主诉

结肠癌术后6月余，拟行化疗

现病史

患者因“下腹部占位3月余”于2020年10月14日在当地医院行全腹部强化CT示：1.结肠(脾区)占位并周围多发稍大淋巴结:考虑肿瘤性病变，结肠癌可能性大，建议结合肠镜检查2.副脾3.双肾多发结石，双肾积水.盆腔少量积液5.双侧背部皮下软组织多发脂肪瘤6.右髋关节人工关节置换术后改变7.双肺肺气肿，双肺少许慢性炎症.完善相关检查后排除手术禁忌症，于2020年10月18日在全麻下行左半结肠根治术，术后病理示：1.(横结肠近脾区)隆起型中-低分化腺癌，肿物大小9x6.5x3 cm，癌侵及肠壁全层达浆膜下脂肪组织，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯；2.标本两端切缘均未见癌；3.肠周淋巴结(0/22)未查见转移癌。免疫组化:癌细胞CD10(+)、MUC2(-)、MUC-5(-)、p53(+，>90%)、Dx-2(+)、Ki-67(+，>75%)。后在该院会诊建议1月左右行术后辅助化疗.在该院行基因检测NRAS突变阳性，不适合靶向治疗.术后恢复可，出院在家休养，无明显不适症状。2020-12-26、2020-01-29、2020-02-19、2020-03-14患者于至我院给予“奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d”方案化疗4周期，今为行第5周期化疗来院，门诊以：“结肠癌术后”收入院。患者目前神志清，精神可.未述明显不适症状，抑酸可，睡眠可.大小
便未见异常，体重较发病前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10支/日×40余年。饮酒白酒约200g天×40余年。

查体

T:36.1℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:158/96/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-10-24 术后病理 

1.(横结肠近脾区)隆起型中-低分化腺癌，肿物大小9x6.5x3 cm，癌侵及肠壁全层达浆膜下脂肪组织，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯；

2.标本两端切缘均未见癌；

3.肠周淋巴结(0/22)未查见转移癌。免疫组化:癌细胞CD10(+)、MUC2(-)、MUC-5(-)、p53(+，>90%)、Dx-2(+)、Ki-67(+，>75%)。

初步诊断

结肠癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）

诊断依据

1.结肠癌术后6月余，拟行化疗。
2.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿.
3.患者术后病理示:隆起型中低分化腺癌，多周期化疗病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示结肠癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行4周期全身化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物全腹部CT，排除化疗禁忌症，给予第5周期全身化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，化疗期间患者诉双足轻度麻木不适，嘱患者休息保暖，穿袜子，手部佩戴手套，避免接触凉水和铝制品。化疗后7天复查血常规肝肾功。卡培他滨口服至14天，注意每周复查血常规。

诊断结果

结肠癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~70%。常见病因：1.高脂肪低纤维饮食2.大肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关.目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、
靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2019年CSCO结直肠癌临床诊疗指南研究结论，所有Ⅱ期患者均应进行错构修复蛋白(MMR)检测.dMMR或MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，Ⅱ期患者高危因素包括：T4、组织分化差(3/4级、不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。该患者系结肠癌Ⅱ期普危(T3N0M0/pMMR伴高危因素)，I级推荐联合化疗。XELOX方案：奥沙利铂联合卡培他滨是1A类推荐。