主诉

确诊右肺癌4年余，拟行免疫治疗

现病史

患者2016-09因查体发现“右肺占位”遂就诊于济南某一医院，完善相关辅助检查，考虑纵膈及双侧锁骨上、右侧内乳区淋巴结转移，行支气管镜检查，病理示鳞癌。2016-10-01起给予“吉西他滨1.8 d1，8+奈达铂70mg d1-2q21d方案化疗6周期后行局部放疗，具体不详，2017-06结束。2018-01来我院行CT检查见肺部病灶较前增大，但未见明显强化，不能排除病情复发进展，后行PET-CT检查发现病情进展，具体不详，未见报告，再次前往济南某一医院，建议行化疗，2018-04-23起在我科行“吉西他滨1.4gd1，8+奈达铂40mgd1-3q21d”化疗4周期，其后一直在我科给予吉西他滨单药维持化疗，期间多次复查
病情稳定。2020年6月30日在我院复查胸腹部强化C示右肺癌伴节段性肺不张，较前相仿；纵膈多发淋巴结转移，部分较前增大.于2020-07-02、07-31、08-29起给予“吉西他滨(健择)2.0gd1、d8，q28d方案治疗3周期，患者1月前出现声音嘶哑，2020年09月24日行胸部CT示肺癌治疗后所见，右肺癌伴节段性肺不张，较前相仿，纵膈多发淋巴结转移，较前变化不大，符合慢支，肺气肿，肺大泡表现，双肺炎性病变，冠状动脉钙化，胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，后出现声音嘶哑，2020-10-04行喉镜检查示左侧声带麻痹，咽喉炎声带息肉术后，遂就诊于上级医院，行颅脑磁共振示脑少许小缺血灶，变化不著，复查。胸部CT示右肺癌伴阻塞性肺不张，较前好转，右肺门、纵膈、双侧锁骨上、右侧内乳区淋巴结转移，较前明显进展，腹腔淋巴结稍大，变化不著，右侧胸膜略增厚，右侧胸腔少量积液，变化不著，综合评效PD，排除化疗禁忌，给予卡瑞利珠单抗+紫杉醇白蛋白结合型化疗3周期，2020年12月15日行胸部强化CT示肺癌治疗后所见，右肺癌伴节段性肺不张，与2020年9月24日比较，右肺病灶较前略增大，纵膈多发淋巴结转移，较前减小，慢支，肺气肿，肺大泡，双肺炎性病变冠状动脉钙化，胸膜增厚，右侧少量胸腔积液右肾小囊肿，颈部彩超示左侧锁骨上窝淋巴结显示，大小约1.3×1.0 cm，心电图示窦性心动过速，大致正常心电图，患者现轻度咳嗽，咳白色黏痰，声音嘶哑，2020-12-17给予“卡瑞利珠单抗200mgd1+白蛋白结合型紫醇200mg d1d8，q21d，患者因经济原因，201-01-08、01-30给予白蛋白结合型紫醇200mg d1d8q21d化疗2周期，2021-03-08给予“卡瑞利珠单抗200mgd1 q14d”免疫治疗，请上海专家会诊，建议可14或21天进行一次，于2021-03-30给予“卡瑞利珠单200mgd1q14d”免疫治疗，今患者为求进一步治疗，遂来院，门诊医师以“肺恶性肿瘤”收入我科.患者近期神志清，精神可饮食睡眠可，大小便正常，体重较前未见明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×20余年。饮酒白酒约150-200G天×20余年。   

查体

T:36.3℃ ,P:90次/分,R:19次/分,BP:123/80/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2016-09 支气管镜活检病理 肺鳞癌

初步诊断

右肺鳞癌放化疗后免疫治疗后（IV期）
并右肺门及双侧锁骨上、纵隔淋巴结转移

诊断依据

1.中年男性，否认既往病史。
2.诊断右肺癌4年余，拟行免疫治疗。
3.患者支气管镜检查，病理示鳞癌，给予多程放化疗，后进展给予白蛋白结合型紫杉醇化疗.后给予免疫治疗.
4.查体:神志清，精神可.颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音.心率90分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿.

鉴别诊断

患者发现时分期属于晚期，活检病理提示肺鳞癌，结合患者病史、治疗经过，多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系IV期无驱动基因肺鳞癌患者，一线给予吉西他滨联合铂类化疗，后吉西他滨维持治疗中病情出现进展，结合上级医院诊疗意见，给予免疫治疗联合化疗，化疗方案选择的白蛋白结合型紫杉醇，现目前免疫治疗维持中，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，疗效评价为SD，继续给予免疫治疗：卡瑞利珠单抗200mgd1，q21d，未出现发热、乏力、头晕及肌肉酸痛不适等流感样免疫治疗副作用。嘱患者多休息，1周后复查血常规，21天后再次下周期免疫治疗。

诊断结果

右肺鳞癌放化疗后免疫治疗后（IV期）
并右肺门及双侧锁骨上、纵隔淋巴结转移

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺鳞癌约占50%左右，在男性患者中较为常见，多为吸烟者，常发生于较大的气道，因此往往为中央型。鳞癌的靶向药物都处在临床阶段，最近获准的是PD-1免疫点抑制剂，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。目前肺鳞癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2019年年CO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对驱动基因阴性、PS评分0-1分的IV期鳞癌患者，一线经典治疗方
案是含铂双药化疗(吉西他滨/多西他赛/紫杉/紫杉醇脂质体+顺铂/卡铂/奈达铂)，对于吉西他滨联合铂类治疗4个周期疾病无进展、不良反应能耐受且PS评分0-1的患者，推荐吉西他滨单药维持治疗，也可选择多西他赛；对于PS评分2分的患者，单药化疗是标准。一线维持治疗后进展的患者，二线建议多西他赛、吉西他滨或长春瑞滨单药化疗，亦可选择阿法替尼、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗。患者系IV期无驱动基因肺鳞癌患者，一线给予吉西他滨联合铂类化疗，后吉西他滨维持治疗中病情出现进展，结合上级医院诊疗意见，给予免疫治疗联合化疗，化疗方案选择的白蛋白结合型紫杉醇，现目前免疫治疗维持中。免疫治疗副作用是“流感”样的表现:发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述症状大约出现在1/3的病人中，对症处理后，可逐步缓解。约5-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应:免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。免疫治疗中注意相关副作用。注意复查。