主诉

胃癌术后6月余，拟行化疗

现病史

患者因“上腹部疼痛不适、返酸半年”就诊于我院，2020-09-29行胃镜检查示:胃体上段后壁见1直径约2.0 cm溃疡，表面覆白苔周围粘膜略隆起，活检4块，质脆病理提示”胃恶性肿瘤“。遂至上级医院，于2020年10月15日行“腹腔镜下根治性全胃切除术”，术后病理示：1.胃(体)溃疡型低粘附性癌，大小2.0×1.5×1.2 cm，癌侵及胃壁全层并累及神经，脉管内查见癌栓；标本两端切缘均未见癌；3.胃小弯侧淋巴结(2/15)查见转移癌；胃大弯侧淋巴结(0/12)均未查转移癌；网膜组织未见癌.免疫组化及特殊染色:癌细胞CK(+)CD10(+)，MUC2(-)，MUC-5AC(+)53(+，30-40%)，CK7(+)，CK20(+)，HER-2(1+)、Ki-67(+，>75%)，PAS(+)。于2020-11-13、2020-12-04、2021-01-04、2012-02-18、2012-03-12给予奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21d全身化疗5周期。现为求进一步治疗收入院.患者目前神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无明显异常.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟15余支/日×10余年。饮酒白酒约150-200g天×10余年。 

查体

T:36.3℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:115/64/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，可见一长约10CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-10-20 术后病理 1.胃(体)溃疡型低粘附性癌，大小2.0×1.5×1.2 cm，癌侵及胃壁全层并累及神经，脉管内查见癌栓；标本两端切缘均未见癌；3.胃小弯侧淋巴结(2/15)查见转移癌；胃大弯侧淋巴结(0/12)均未查转移癌；网膜组织未见癌.免疫组化及特殊染色:癌细胞CK(+)CD10(+)，MUC2(-)，MUC-5AC(+)53(+，30-40%)，CK7(+)，CK20(+)，HER-2(1+)、Ki-67(+，>75%)，PAS(+)。

初步诊断

胃癌术后化疗后（pT3N1M0 IIB期）

诊断依据

1.胃癌术后6月余，拟行化疗。
2.术后病理支持诊断.
3.查体：神志清，精青神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部可见一长约10 cm手术疤痕，愈合良好，无造瘘口，腹软，未及肠形及蠕动，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。无双下肢浮肿。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示胃癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行5周期术后化疗，疗效评价为稳定，SD，本次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物，排除化疗禁忌症，给予第6周期辅助化疗：奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食，卡培他滨口服至2周，每周复查血常规。注意保暖，佩戴口罩及手套，穿袜子，避免接触凉水和铝制品。

诊断结果

胃癌术后化疗后（pT3N1M0 IIB期）

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。胃癌的诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于定性、定位和分期，目前以肿瘤组织-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于可切除胃癌的治疗依据临床分期进行治疗选择.对于早中期胃癌，首选内镜治疗、开腹手术或腹腔镜手术.对于II期胃癌术后患者，推荐辅助化疗，1A类推荐，方案可选XELOX方案或S-1单药.该患者分期pT3N1M0，IIB期，且存在脉管癌栓及神经侵犯等高危因素，具有术后辅助化疗的指征，选择XELOX方案，1A类推荐。