主诉

突发胸痛 3 小时

现病史

患者于夜间 23:00 左右无明显诱因下突发胸痛，呈持续性，程度剧烈，伴大汗淋漓，无放射痛，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热，遂呼我院 120 救护车， 03:00 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心律（心率 61 次 / 分）， ST-T 改变（ V2-V4 导联 ST 段弓背向上抬高）；心肌酶、 BNP 前体、 D- 二聚体、凝血功能、血常规、肝功、肾功、电解质未见异常 , 我科会诊后，考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近段处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：近段可见 60-70% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段可见 40-50% 局限性狭窄，第一弯后可见 70-80% 局限性狭窄，远段可见 30-40% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，术后拔鞘，局部加压包扎，以替罗非班应用，术后拟 “ 冠心病 急性前壁心肌梗死 ” 收入重症监护室。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

患者高血压病史多年，最高血压 150/90mmhg ，平素服用 “ 非洛地平、美托洛尔 ” 降压，自诉血压控制可。有吸烟 20 支 / 天 ×40 年，机会性饮酒史。否认糖尿病、脑梗死等病史。

查体

T:36.9℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:137/74/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼 睑无浮肿，结膜无充血，左眼视物受限，右眼球活动自如，右侧瞳孔直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，闻及少量干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 76 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，腰椎叩痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。 SPO2 ： 99% 。

辅助检查

心电图示窦性心律（心率 61 次 / 分）， ST-T 改变（ V2-V4 导联 ST 段弓背向上抬高）；心肌酶、 BNP 前体、 D- 二聚体、凝血功能、血常规、肝功、肾功、电解质未见异常 , 肌钙蛋白 I 定量 :2.470ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :5.67ng/ml,:177.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :14.50ng/ml ；粪便常规无异常。动态心电图：窦性心律，最快 117 次 / 分，最慢 56 次 / 分，平均 75 次 / 分，共发生 2 次室早， 82 次房早，未检测到 ST 事件；

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死，心功能 II 级 (Killip)2. 高血压 1 级，很高危

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死，心功能 II 级 (Killip) ：患者中老年男性，有吸烟、饮酒、高血压病史，存在动脉粥样硬化易患因素。因 “ 突发胸痛 3 小时 ” 入院。我院急诊就诊， 03:00 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心律（心率 61 次 / 分）， ST-T 改变（ V2-V4 导联 ST 段弓背向上抬高）；心肌酶、 BNP 前体、 D- 二聚体、凝血功能、血常规、肝功、肾功、电解质未见异常 , 考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近段处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：近段可见 60-70% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段可见 40-50% 局限性狭窄，第一弯后可见 70-80% 局限性狭窄，远段可见 30-40% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，术后拔鞘，局部加压包扎，以替罗非班应用，据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者两肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性罗音，故心功能 II 级（ Killip ）。
2. 高血压 1 级，很高危：患者既往高血压病史 10 余年，最高血压 150/90mmhg ，长期服用 “ 非洛地平 ” 治疗；无明确继发性高血压病因（肾脏、内分泌、血管性疾病、药物等），故诊断为原发性高血压；根据血压升高程度、危险因素分层，得出诊断。

鉴别诊断

1. 急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以 低盐低脂饮食，心电监护，监测血压、出入量，吸氧 ；抗血小板聚集（替罗非班、阿司匹林、氯吡格雷负荷剂量、贝米肝素） 稳定斑块（阿托伐他汀）； 营养心肌、改善循环（ GIK 、丹红）；扩冠（单硝酸异山梨酯）； 保肝（双环醇）；对症（泮托拉唑）；并紧急行冠脉造影提示严重病变，行 PCI 术治疗，穿刺右桡动脉成功，送入 6F 鞘，沿导丝送入 5F Tig 造影导管，分别行左右冠状动脉造影。造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近段处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：近段可见 60-70% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段可见 40-50% 局限性狭窄，第一弯后可见 70-80% 局限性狭窄，远段可见 30-40% 局限性狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意， 6F EBU3.75 到达左冠开口，送入 Runthrough 导丝顺利通过 LAD 近段闭塞病变达远端，送入 2.0*15mm Emerge 预扩球囊至 LAD 近段病变处，以 8-12atm*5 秒预扩，送入 3.0*38mm XP 支架至 LAD 近中段病变处，精确定位后以 9-10atm*5 秒释放，复查造影支架内仍有 30% 残余狭窄，送入 3.0*15mm Quantumn 后扩球囊至 LAD 支架内，由远及近，依次以 10-12-14atm*5 秒后扩，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。经积极治疗，患者症状改善， 避免猝死发生，住院6天，上级医生查房后准予带药出院。

诊断结果

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死，心功能 II 级 (Killip)2. 高血压 1 级，很高危

患者中老年男性，有高血压危险因素，此次突发持续剧烈胸痛，大汗淋漓，不缓解来院，经检查患者心电图示 ST-T 改变（ V2-V4 导联 ST 段弓背向上抬高）； D- 二聚体未见异常 , 肌钙蛋白 I 定量 :2.470ng/ml, 考虑急性前壁心肌梗死，立即开放冠脉血管手术，患者及家属十分配合，最好症状缓解，平日当发生急性心肌梗死时，如在家出现急性心肌梗死，需立即拨打120住院治疗，同时患者一定不要紧张、恐惧，如家里有阿司匹林，可嚼服阿司匹林；冠脉介入治疗之后，平日一定规律口服双联抗血小板治疗，同时需要调脂、控制血压、控制体重、控制血糖等一系列治疗。在出院后一个月左右，活动量应该逐渐增加，并且鼓励自己恢复中等量的体力活动，不要不敢动，害怕诱发疾病，可以进行步行、体操或者太极拳之类的有氧运动。如果在心梗后6周，仍能够保持较好的心功能，绝大多数都能够恢复其所有的正常活动。根据生活方式、年龄和心脏状况，制定相适应的有规律的运动计划，可以降低缺血事件发生的风险，增强总体健康的状况。在生活上注意不能吃高脂肪、油腻、糖类的食物，每年进行心脏体检，控制危险因素，可以改善预后。