主诉

突发胸痛 0.5 小时

现病史

患者于夜间 23:00 左右无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗淋漓，伴后背放射痛，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热， 23:37 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心率（心率 79 次 / 分）， ST-T 改变（ V1-V3 导联 ST 段弓背向上抬高）；肌钙蛋白未见异常。考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，单硝酸异山梨酯扩冠，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，术中患者血压 86/61mmHg ，予平衡液扩容，多巴胺升压，术中予替罗非班冠脉内给药，术后血压 147/81mmHg ，给予拔鞘，局部加压包扎，转入 重症监护室 治疗。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

否认高血压、糖尿病病史，否认吸烟不良嗜好，机会性饮酒，发病前有饮酒史，自诉 1 两左右。

查体

T:36.5℃ ,P:89次/分,R:20次/分,BP:137/74/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝 颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 89 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，腰椎叩痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。 SPO2 ： 99% 。

辅助检查

（ 01.17 ）D 二聚体 :0.30ug/mL, 心肌酶：肌钙蛋白 I 定量 :22.600ng/ml, 糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肾功、血脂、电解质、无明显异常；胸片：两肺未见明显实质性病变。心电图： 1 、窦性心律 2 、 T 波异常（ V3 ～ V6 倒置）；心脏彩超：左室壁局部运动异常 主动脉瓣局部轻度钙化 左室舒张功能欠佳；
（ 01.18 ） D 二聚体： 0.46ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :12.300ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :34.60ng/ml,:907.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :52.90ng/ml 。
（ 01.19 ） 肌钙蛋白 I 定量 :2.370ng/ml,BNP 前体 :477.00pg/ml ；电解质、血常规、 D 二聚体无异常。
（ 01.20 ） D 二聚体： 0.58ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :9.791ng/ml,
（ 01.21 ）肌钙蛋白 I 定量 :10.280ng/ml, 腹部彩超：胆囊壁毛糙，结合患者乙肝提示大三阳，电话咨询肝科门诊医生，建议 2 周后肝科门诊复诊；动态心电图：窦性心律，最快 84 次 / 分，最慢 46 次 / 分，平均 59 次 / 分，未检测到停搏事件发生，共发生 6 次室早， 2 次房早，在通道 3 监测到 8 次 ST 段事件压低事件，最大压低 -0.15mv; 动态血压： 24 小时平均压 85/53mmhg ，白天 88/54mmhg ，夜间 76/50mmhg ；

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip)

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip) ：患者中年男性，于夜间 23:00 左右无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，持续不 缓解，伴大汗淋漓，伴后背放射痛， 23:37 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心率（心率 79 次 / 分）， ST-T 改变（ V1-V3 导联 ST 段弓背向上抬高）；肌钙蛋白未见异常。我科会诊后，考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，单硝酸异山梨酯扩冠，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者无心衰表现，肺部无罗音，故心功能 I 级（ Killip ）。

鉴别诊断

1. 急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以 吸氧 ，测血压，低盐低脂饮食； 抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、贝米肝素，临时替罗非班； 稳定斑块：阿托伐他汀； 改善循环： GIK 、丹参酮； 抗心律失常：胺碘酮临时 , 比索洛尔； 1 月 17 日行冠脉造影，穿刺右桡动脉成功，送入 6F 鞘，沿导丝送入 5F Tig 造影导管，分别行左右冠状动脉造影。造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意， 6F EBU3.5 到达左冠开口，送入 Runthrough 导丝顺利通过开口病变达远端，送入 2.5*15mm Emerge 预扩球囊至 LAD 近段病变处，以 8-10atm*5 秒预扩，送入 3.0*24mm EXCEL 支架至 LAD 近段病变处，精确定位后以 8-10atm*5 秒释放，复查造影支架内仍有 30% 残余狭窄，送入 3.5*15mm Quantumn 后扩球囊至 LAD 支架内，由远及近，依次以 10-12-14atm*5 秒后扩，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。术后转入重症监护室，患者症状缓解，经积极治疗，住院7天出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip)

该病例，患者于夜间 突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，伴大汗淋漓，伴后背放射痛，紧急入院后查心电图示窦性心率（心率 79 次 / 分）， ST-T 改变（ V1-V3 导联 ST 段弓背向上抬高）；肌钙蛋白未见异常。有心电图依据及胸痛症状，基本可以诊断急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，紧急介入手术，发现患者 LAD 开口处完全闭塞，予以支架植入后症状缓解，这个病例给我们的思考是一般心肌梗死都是夜间发作，随着全国胸痛中心的开展，科普知识的普及，患者胸痛意识越发强烈，如果百姓突然出现胸痛症状，一定要平躺休息，不要再走动，家属也不要随意搬动病人，帮助患者稳定情绪；平时可以备用硝酸甘油跟速效救心丸在心肌梗塞发作的时候使用。立即拨打打120。若患者出现意识丧失甚至猝死，立即进行心肺复苏，等待医护人员的到来。成功的心肺复苏可以为后面的院内急救争取机会。平日生活中，应该适度有氧锻炼，不适合高强度的练习；避免过于劳累；预防感冒；避免过激的情绪；保持大便通畅。饮食方面，挑选低盐、低脂食品，少量多餐。多吃一点有抗血栓效果的食品，如番茄、黑木耳、桃等。