主诉

胸闷胸痛 4 小时

现病史

患者 11 点无明显诱因下出现心前区胸闷、胸痛，为憋闷感、压榨性疼痛，有左上肢酸痛，有咳嗽，有恶心，有视物模糊，无发热，无心悸气促，无咳痰，无呕吐，无晕厥，无腹胀、腹痛，患者胸闷胸痛持续不缓解，自行服用保心丸后无明显好转。遂至我院急诊就诊，查心电图示窦性心律， II 、 III 、 aVF ST 段弓背向上抬高；胸部及上腹部 CT （ CT688732 ）示 1. 右肺上叶小结节，冠状动脉钙化，2. 脂肪肝，胆囊炎、胆囊结石，胰脾及双肾 CT 平扫未见明显异常。尿素 7.6mmol/L↑ ，随机葡萄糖 10.67mmol/L↑ ，谷草转氨酶 48U/L↑ ，血常规示 WBC16.11*10^9/L↑ ； C 反应蛋白、栓溶二聚体、纤维蛋白降解产物、淀粉酶、肌酐、谷丙转氨酶、总胆红素、电解质 ( 钾 4.50mmol/L) 、心肌标志物、 BNP 前体基本正常。考虑急性下壁心肌梗死，予以阿司匹林 300mg+ 氯吡格雷 300mg 负荷剂量口服，建议急诊冠脉造影术，患者及其家属同意，直接入导管室行冠脉造影 +PCI 术。术后收入重症监护室。
患者起病来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无改变。

既往史

患者发现血糖升高 10 年余，平时口服二甲双胍 2 粒 tid 、地特胰岛素 20u qn 降糖治疗，平时血糖未监测。否认高血压、慢性支气管炎、脑卒中、消化道出血等其他既往疾病史。

查体

T:36.3℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:142/76/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。颈部、锁骨上浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率 88 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 06.10 ）肝肾功能，电解质正常，空腹葡萄糖 :8.8mmol/L↑ ；心肌标志物：肌酸激酶同工酶 :18.60ng/ml↑, 肌钙蛋白 I 定量 :1.5400ng/ml↑ ； BNP 前体 192.00pg/ml↑ ； 凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物 D- 二聚体基本正常。
（ 06.10 ）心电图：正常心电图。
（ 06.12 ）颈血管超声：颈动脉粥样硬化（斑块形成） 右侧颈动脉血流阻力指数增高。
（ 06.12 ）心超：静息状态下超声心动图目前未见明显异常。
（ 06.16 ）动态血压： 24h 平均压： 125/66mmHg ，白天平均压： 131/69mmHg ，夜间平均压： 114/61mmHg ，清晨血压： 119/68mmHg ，夜间血压下降率： 12.7/12.1% 。
（ 06.16 ） Holter ：窦性心律，最快心率为 107 次 / 分，最慢心率为 56 次 / 分，平均心率 74 次 / 分；没有超过 2.0 秒的长间歇发生； 23 个单独室早事件，占总心搏数＜ 0.1% ； 5 个单独房早事件，占＜ 0.1% 的总心搏数；在各通道未检测到 ST 段事件发生。

初步诊断

急性下壁心肌梗死。 心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）。 2 型糖尿病。

诊断依据

1. 急性下壁心肌梗死，心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）：患者，男性， 50 岁。有糖尿病、吸烟病史，存在动脉硬化高危因素。因 “ 胸闷胸痛 4 小时 ” 入院。心电图：窦性心律， II 、 III 、 aVF ST 段弓背向上抬高。查体： BP ： 125/81mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，二肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率 88 次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。故诊断，患者两肺未闻及明显干湿啰音，故考虑此心功能分级。
3.2 型糖尿病：患者发现血糖升高 10 年余，平时口服二甲双胍 2 粒 tid 、地特胰岛素 20u qn 降糖治疗，平时血糖未监测。目前考虑此诊断。

鉴别诊断

1. 急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予 低盐低脂糖尿病半流饮食，测血压 q4h 、血糖，绝对卧床休息，吸氧 ； 2. 患者急诊已服用负荷剂量，予以行急诊冠脉造影检查，长期予以阿斯匹林、替格瑞洛抗血小板聚集； 3 . 调脂（阿托伐他汀）； 4. 护胃（泮托拉唑）； 5. 营养心肌、改善循环（二丁酰环磷腺苷钙、丹参多酚）； 6. 降血糖（甘舒霖 Rtid 皮下、甘舒霖 Nqn 皮下）。患者 2020.06.09 于局麻下行冠脉造影术 + 冠脉支架置入术，造影见冠脉呈左优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近中段弥漫性狭窄，最重处达 80% ，血流 TIMI 3 级； LCX 中远段可见弥漫性狭窄，最重处达 80% ，血流 TIMI3 级； RCA ：近中段次全闭塞，血流 TIMI 0 级。 RCA 近中段植入 3.0*38mm PE 支架。予以美托洛尔控制心率，贝米肝素钠抗凝，洛汀新改善心肌重构。患者糖尿病，改为门冬胰岛素 30 控制血糖。患者经积极治疗后病情好转，住院9天，上级医生查房后予以出院。

诊断结果

急性下壁心肌梗死。 心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）。 2 型糖尿病

患者中年男性，因急性胸闷胸痛左上肢酸痛4小时来院，突然起病，要排除心肌梗死或肺栓塞，活动胸腹动脉夹层破裂，患者入院急查肌钙蛋白 I 定量 :1.5400ng/ml↑ ； D- 二聚体基本正常。排除肺栓塞，予以紧急冠脉造影确诊为急性心肌梗死。此类病人有糖尿病基础，容易冠脉粥样硬化，平日缺乏运动，没有注意饮食，所以来势汹汹，所以不管是否有冠心病，普通人都要做到以下几点，第一点，注意休息，避免过多的运动。第二点，保持良好的心态，不要有心理压力。第三点，定期去医院做血脂、血糖、高敏c反应蛋白、血尿酸等检查，控制好血糖和血压。第四点，注意多吃低盐、低脂肪、低热量、低胆固醇的饮食。第五点，保持充足的睡眠，有助于放松精神，经常做有氧运动，比如练瑜伽、太极、慢跑等。防治大于治疗。