主诉

反复胸闷胸痛 1 年半余，加重伴气促 4 天

现病史

患者 1 年半前无明确诱因下出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈闷痛样，伴肩背部放射痛，持续时间短约 2-3 秒，伴有头晕不适，无大汗淋漓，无头痛、黑曚、晕厥，无气促、浮肿、少尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，就诊我院急诊急诊查血常规，肝肾功能，电解质，心肌标记物未见明显异常，胸部 CT: 冠状动脉壁钙化，余双肺及纵膈 CT 平扫未见明显异常，我科住院期间，查造影见冠脉呈左冠优势型， LM ：未见狭窄； LAD ：远端多处 30 狭窄； LCX ：未见明显狭窄； RCA ：近中段 30-40% 狭窄，肾动脉造影见双肾动脉未见明显狭窄，心脏超声：风湿性心脏病（联合瓣膜病）： 二尖瓣中度狭窄伴轻度反流（二尖瓣瓣口面积约 1.3c ㎡） 主动脉瓣增厚、增强伴轻中度主动脉瓣反流 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，诊断 “ 风湿性心脏瓣膜病，冠状动脉粥样硬化 ” ，好转后出院， 2020.01.08 患者就诊上海中山医院，行二尖瓣、三尖瓣生物瓣置换术（具体不详），术后长期服用 “ 华法林 05 片 qd ，托拉塞米 1 片 qd ，螺内酯 1 片 bid” ，患者时有胸闷不适，此次 4 天来患者胸闷、胸痛再发，部位性质、持续时间、缓解方式同前，伴有气促不适，双下肢稍浮肿，夜间高枕卧位，有头晕不适，无明显头痛，为进一步治疗，就诊我院急诊查心电图示心房颤动；胸部 CT 示： 1. 左肺下叶软组织影，左肺机化性炎症，双侧胸腔少量积液，建议增强 CT 进一步检查。 2. 冠状动脉壁钙化。 3. 附见肝脏多发低密度影；血常规、 CRP 、 D- 二聚体、电解质、心肌标记物 3 项未见明显异常， BNP 前体 7840pg/ml ，急诊拟 “ 风湿性心脏病 ” 收入我科。
本次发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无变化。

既往史

患者发现血压升高 10 年余，最高血压 160/100mmHg ，曾服用 “ 苯磺酸氨氯地平片 1 片 qd 、坎地沙坦酯片 1pianqd” 控制血压，目前未服用降压药物，平素血压控制不详。否认糖尿病、脑梗、哮喘、慢性支气管炎、消化性溃疡等慢性病史。

查体

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

2021.02.28 我院急诊查心电图示心房扑动；胸部 CT 示： 1. 左肺下叶软组织影，左肺机化性炎症，双侧胸腔少量积液，建议增强 CT 进一步检查。 2. 冠状动脉壁钙化。 3. 附见肝脏多发低密度影；血常规、 CRP 、 D- 二聚体、电解质、心肌标记物 3 项未见明显异常， BNP 前体 7840pg/ml 。
2021.03.11 生化组 (33904803) ：总胆红素 :32.8umol/L,,肌酐 :129.0umol/L,肌钙蛋白 I 定量 :

初步诊断

1. 风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病，二尖瓣生物瓣置换状态，三尖瓣生物瓣置换状态，心房扑动，冠状动脉粥样硬化，心功能 IV 级 (NYHA 分级）。 2. 高血压病 2 级，很高危组。

诊断依据

1. 风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病，二尖瓣生物瓣置换状态，三尖瓣生物瓣置换状态，心房扑动，冠状动脉粥样硬化，心功能 IV 级 (NYHA 分级 ) ； 1 ）患者，男性， 65 岁。 2 ）因 “ 反复胸闷胸痛 1 年半余，加重伴气促 4 天 ” 入院。 3 ）患者 1 年半前无明确诱因下出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈闷痛样，伴肩背部放射痛，持续时间短约 2-3 秒，查造影见冠脉呈左冠优势型， LM ：未见狭窄； LAD ：远端多处 30 狭窄； LCX ：未见明显狭窄； RCA ：近中段 30-40% 狭窄，心脏超声：风湿性心脏病（联合瓣膜病）： 二尖瓣中度狭窄伴轻度反流（二尖瓣瓣口面积约 1.3c ㎡） 主动脉瓣增厚、增强伴轻中度主动脉瓣反流 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流， 2020.01.08 患者就诊上海中山医院，行二尖瓣、三尖瓣生物瓣置换术，此次 4 天来患者胸闷、胸痛再发，部位性质、持续时间、缓解方式同前，伴有气促不适，双下肢稍浮肿，夜间高枕卧位，入院查胸部 CT 示： 1. 左 肺下叶软组织影，左肺机化性炎症，双侧胸腔少量积液，建议增强 CT 进一步检查。 2. 冠状动脉壁钙化。 3. 附见肝脏多发低密度影；心肌标记物 3 项未见明显异常， BNP 前体 7840pg/ml ，查体：两肺呼吸音清，可闻及湿性罗音。心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢浮肿。结合病史、临床表现及冠脉造影检查，考虑此诊断。因患者有高枕卧位，静息时稍有气促不适，故考虑心功能 IV 级（ NYHA ）。
2. 高血压病 2 级，很高危组：患者发现血压升高 10 年余，最高血压 160/100mmHg ，曾服用 “ 苯磺酸氨氯地平片、坎地沙坦酯片 ” 控制血压，目前未服用降压药物，平素血压控制不详，否认有引起继发性血压升高的疾病，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等，故考虑原发性高血压，因有心绞痛，故为很高危组。

鉴别诊断

1. 扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸不适，伴气促，查体心界明显扩大，心超检查可见心腔普遍扩大，室壁变薄，左室射血分数降低。该患者依据不足，可能性不大，既往心超不支持此病。
2. 肥厚性心肌病：该病也可表现胸闷、心悸，但该病可有胸痛、晕厥等表现，查体心界可有扩大，胸骨左缘 3 、 4 肋间可闻及收缩期喷射性杂音，该患者目前尚依据不足，既往心超不支持此病。

诊治经过

患者入院后予抗凝（华法林）；改善内皮功能、稳定斑块（瑞舒伐他汀）；扩张冠脉（单硝酸异山梨酯）；控制心率，降低心肌氧耗（美托洛尔）；利尿、减轻心脏负荷、控制心衰（托拉塞米、螺内酯、新活素）；营养心肌、改善循环（稳二丁酰）；对症补钾镁（门冬氨酸钾镁）；经积极治疗，患者气短症状缓解，BNP指标回落，住院10天，上级医生查房后准予出院。

诊断结果

1. 风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病，二尖瓣生物瓣置换状态，三尖瓣生物瓣置换状态，心房扑动，冠状动脉粥样硬化，心功能 IV 级 (NYHA 分级）。 2. 高血压病 2 级，很高危组。

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。