主诉

持续性胸骨后疼痛6小时

现病史

患者于今日凌晨06:00左右无明显诱因下突发胸骨中上段后闷痛不适，呈持续性，休息后无好转，向肩部放射痛，伴大汗淋漓，无头晕、黑矇、晕厥，有恶心，无呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热。今日08:00左右至我院急诊就诊，急诊查心电图：窦性心律，ST-T改变（II、III、avF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mv，I、avL导联ST段压低，T波倒置）；心肌酶、D-二聚体、FDP、淀粉酶、CR、ALT、胆红素未见异常。考虑急性下壁心梗，予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服，并立即收入重症监护室 ， 患者发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

患者30年前起发现血压升高，血压最高达150/100mmHg，平时服用降压药物治疗（自述不详），自诉血压控制良好。

患者发现血糖升高20年余，平素“甘舒霖40R，8-10u，qn”降糖治疗，平素血糖控制不详。

患者1月前我院门诊完善胃镜检查提示慢性胃炎伴糜烂，肠镜提示炎症性肠病可能。

个人史

出生、生长于原籍，否认疫区疫水接触史，无吸烟、酗酒嗜好，无不良卫生习惯。

查体

T:36.4℃ ,P:69次/分,R:20次/分,BP:154/67/mmhg。发育正常，营养中等，平车推入病房，神志清楚，呼吸平稳，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。颈部、锁骨上浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球 活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无发绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围无弥散，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率69次/分，心律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无压痛。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。脉氧99%。

辅助检查

动态心电图：1.窦性心律，最快心率95次/分，最慢心率57次/分，平均心率70次/分。没有超过2.0秒的长间歇发生。6个室早事件发生。18个房早，在各通道未检测到ST段事件发生。06.26肌钙蛋白I定量:2.3100ng/ml,BNP前体:675.00pg/ml。
（06.28）肌钙蛋白I定 量:0.8900ng/ml,

初步诊断

1.冠心病：急性下壁心肌梗死，PCI术，心功能I级(Killip)；2.高血压病2级，很高危组；3.2型糖尿病。

诊断依据

患者老年女性，有高血压史，存在动脉粥样硬化易患因素。因“持续性胸骨后疼痛6小时”入院。患者于今日凌晨06:00左右无明显诱因下突发胸骨中上段后闷痛不适，呈持续性，休息后无好转，向肩部放射痛，伴大汗淋漓，有恶心，无呕吐，急诊查心电图：窦性心律，ST-T改变（II、III、avF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mv，I、avL导联ST段压低，T波倒置）；血常规：HB92g/ml，WBC13.43*10~9/L，嗜中性粒细胞计数10.16*10~9/L，CRP40.58；K5.45mmol/L；D-二聚体、FDP、淀粉酶、CR、ALT、胆红素未见异常。急诊冠脉造影见冠脉呈左优势型；LM：未见狭窄；LAD：近中段弥漫性狭窄，最重处达80%，血流TIMI 3级；LCX：中段可见弥漫性狭窄，最重处达90%，血流TIMI3级；RCA：中段完全闭塞，血流TIMI 0 级。术中RCA中段植入3.0*38mm PE支架1枚。入院查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率69次/分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜未闻及病理性杂音。据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者无心衰表现，肺部无罗音，故心功能I级（Killip）。高血压病2级，很高危组：患者30年前起发现血压升高，血压最高达150/100mmHg，平时服用药物降压治疗，自诉血压控制良好。无明确继发性高血压病因（肾性、血管性、内分泌性等），故考虑为原发性高血压；据血压升高幅度，分级为2级；因合并急性心梗，糖尿病，故为很高危组。2型糖尿病：患者发现血糖升高20年余，目前胰岛素降糖治疗，具体血糖不详。综合患者发病年龄、血糖升高幅度，首先考虑此诊断。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及ST段抬高，但多伴气促、心电图除aVR外广泛导联ST段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者无上述表现，目前诊断依据不足。
2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予以低盐低脂糖尿病饮食，心电监护，监测血压、出入量，吸氧，心梗健康教育；抗血小板聚集（替罗非班、阿司匹林、氯吡格雷）；改善内皮功能、稳定粥样斑块（普伐他汀）；控制血压、抑制心肌重构（患者血压偏低，暂不予）；营养心肌、改善循环（二丁酰、丹红）；降糖（甘舒霖N、R）；对症支持治疗（艾普拉唑制酸护胃）；因患者急性下壁心梗，急诊行冠脉造影，穿刺右桡动脉成功，送入6F鞘，沿导丝送入5F Tig造影导管，到达左右冠脉开口，造影见冠脉呈左优势型；LM：未见狭窄；LAD：近中段弥漫性狭窄，最重处达80%，血流TIMI 3级；LCX：中段可见弥漫性狭窄，最重处达90%，血流TIMI3级；RCA：中段完全闭塞，血流TIMI 0级。建议RCA行PCI术，家属同意，择期干预LAD及LCX，6F SAL.75到达右冠开口，Runthrough导丝顺利通过近段病变达RCA远端，沿导丝送入2.0*15mm Sprinter球囊至RCA病变处，由远及近，以8-10atm*5秒预扩，沿导丝于RCA中段植入3.0*38mm PE支架，精确定位后以11atm*5秒释放，复查造影支架内仍有30%残余狭窄，沿导丝送入3.0*15mm NC Euphora球囊至支架内，于支架内以12-12-14-16atm*5秒后扩，复造影支架内无残余狭窄，无夹层，无慢血流，血流TIMI3级。术后安返病房 ， 患者症状缓解 ， 住院 8天， 现患者病情平稳，经上级医师查房，予出院。

诊断结果

1.冠心病：急性下壁心肌梗死，PCI术，心功能I级(Killip)；2.高血压病2级，很高危组；3.2型糖尿病。

患者是中老年病人，有糖尿病，高血压危险因素，这次是持续胸痛来院，后半夜发病。符合心脏病夜间多发特点，入院的时候查心电图明显的抬高。就是心肌酶谱没有明显的异常。但是有胸痛症状仍然要考虑急性冠脉综合症。紧急入院行冠脉造影加PCI术。RCA完全闭塞，十分凶险，随时有猝死可能，目前多数二甲以上医院都有介入技术，全国也统一建设胸痛中心，挽救不少生命，清淡饮食适当的活动。定期复查冠脉造影，平时规律口服调脂药，抗凝药！保持心情愉快。