主诉

胸闷、气促 6 年余，加重 10 天

现病史

患者于 6 余前起无明显诱因下出现反复胸闷不适，伴活动后气促，无胸痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚、晕厥，无不规则发热，无游走性关节肿痛，无多饮、多食、消瘦、手抖等症状。当时于我科就诊，查心超示 “ 左房增大（ 53mm ）二尖瓣前叶回声稍增强伴中度二尖瓣反流 升主动脉内径增宽，主动脉瓣局部轻度钙化伴轻度主动脉瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流 模拟心电图提示房颤 ” ，当时考虑 “ 瓣膜性心脏病房颤 ” ，予强心、控制心率、抗血小板治疗，好转后出院。近 10 天来患者无明显诱因出现胸闷、气促较前加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴恶心，未吐，无明显胸痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑曚、晕厥，遂于我院门诊就诊，查心电图：心房颤动，肺 CT ：两肺纹理增强，右肺下叶小结节，双侧少量胸腔积液，肺动脉高压，心脏增大，考虑心功能不全，钾 3.60mmol/l ， B 型脑钠肽前体： 4878.0 pg/ml ，余血常规、心肌酶、肌酐等未见异常。门诊以 “ 心律失常 ” 收入我科。
发病以来，患者精神软，食纳差，睡眠欠佳，大小便正常，近阶段体重无明显变化。

既往史

有房颤病史 11 余年，具体诊疗过程不详，诊疗经过具体不详，有脑梗死病史 2 年余。否认高血压、糖尿病等其它既往疾病史。

查体

T:37℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:147/76/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，步态正常，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ， 对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 84 次 / 分，律绝对不齐，可闻及 5-8 次早搏，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢中度凹陷性浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

血常规肝肾功能电解质正常，心肌标志物正常，心电图： 1 、心房颤动 ( 房颤 ) 2 、 T 波异常。 03.22 心超：双房增大 中度二尖瓣反流 轻度主动脉瓣反流 重度三尖瓣反流。双肾肾动脉超声：双肾动脉血流阻力指数正常范围 双侧肾脏超声未见明显异常。 03.22HOLTER ：异位心律 - 全程房颤，最快 99 次 / 分，最慢 44 次 / 分，平均 66 次 / 分，超过 2.0 秒长间歇 7 次，最长持续 2.4 秒。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏瓣膜病，心律失常：心房颤动，心力衰竭，心功能 IV 级 (NYHA 分级 )

诊断依据

患者，老年女性，存在冠心病危险因素。此次因 “ 胸闷、气促 6 年余，加重 10 天 ” 入院。患者于 6 余前起无明显诱因下出现反复胸闷不适，伴活动后气促，无胸痛，当时于我科就诊，查心超示 “ 左房增大（ 53mm ）二尖瓣前叶回声稍增强伴中度二尖瓣反流 升主动脉内径增宽，主动脉瓣局部轻度钙化伴轻度主动脉瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流 模拟心电图提示房颤 ” ，当时考虑 “ 瓣膜性心脏病房颤 ” ，予强心、控制心率、抗血小板治疗，好转后出院。近 10 天来患者无明显诱因出现胸闷、气促较前加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴恶心，未吐，入院查体：血压： 116/79mmHg ，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心界向左扩大，心间搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 1cm ，心率 84 次 / 分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及明显杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢中度凹陷性浮肿。病理征阴性。辅助检查： 03.17 我院门诊心电图：心房颤动， B 型脑钠肽前体： 4878.0 pg/ml ，结合患者病史、查体、辅助检查故诊断，患者稍活动气短，故考虑此心功能分级。

鉴别诊断

1. 急性心肌梗死：可表现为持续性心前区剧痛，有濒死感，伴有左肩部及左侧背部的放射痛，可有大汗淋漓，恶心呕吐，该患者目前心电图可见 ST 段改变，心肌标志物基本正常，该诊断暂不支持，复查心肌酶、心电图有助于进一步鉴别。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查,低盐低脂饮 食，监测血压、尿量，吸氧； 考虑心衰急性发作，予以强心、利尿、扩血管，控制心室率：西地兰，呋塞米，异舒吉，美托洛尔； 调脂，稳定斑块：匹伐他汀； 补钾。患者依从性好，住院13天，胸闷气短缓解，双下肢浮肿消退，夜里可以平卧，经过上级医生查房同意后予以出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏瓣膜病，心律失常：心房颤动，心力衰竭，心功能 IV 级 (NYHA 分级 )

患者，老年女性，存在冠心病危险因素。此次因 “ 胸闷、气促 6 年余，加重 10 天 ” 入院。患者于 6 余前起无明显诱因下出现反复胸闷不适，伴活动后气促，无胸痛，当时于我科就诊，查心超示 “ 左房增大（ 53mm ）二尖瓣前叶回声稍增强伴中度二尖瓣反流 升主动脉内径增宽，主动脉瓣局部轻度钙化伴轻度主动脉瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流 模拟心电图提示房颤 ” ，当时考虑 “ 瓣膜性心脏病房颤 ” ，予强心、控制心率、抗血小板治疗，好转后出院。近 10 天来患者无明显诱因出现胸闷、气促较前加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴恶心，未吐，入院查体：血压： 116/79mmHg ，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心界向左扩大，心间搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 1cm ，心率 84 次 / 分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及明显杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢中度凹陷性浮肿。病理征阴性。辅助检查： 03.17 我院门诊心电图：心房颤动， B 型脑钠肽前体： 4878.0 pg/ml ，结合患者病史、查体、辅助检查故诊断，患者稍活动气短，故考虑此心功能分级。