主诉

双足跟摔伤后肿痛，活动受限3天。

现病史

该患者于3天前从高处坠下，伤及双侧足跟，致足跟部疼痛，活动受限，急于当地医院就诊，拍摄放射线平片及CT后，诊断为双足跟骨粉碎性骨折，具体治疗不详。患者及家属为求进一步治疗，今来我院，经门诊阅片后，诊断为双足跟骨粉碎性骨折，收入院治疗。现症：双足跟部肿胀，疼痛，活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。未婚，父母健在。

查体

T：36.5℃，P：87次/分，R：19次/分，BP：136/89mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率87次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：双足跟部肿胀，畸形，可触及明显骨擦音及异常活动，足跟明显变宽，伤肢末梢血运良好，皮肤感觉如常。

辅助检查

自带跟骨CT：双足跟骨粉碎性骨折

初步诊断

双足跟骨粉碎性骨折

诊断依据

1.双足跟摔伤后肿痛，活动受限3天。 

2.双足跟部肿胀，畸形，可触及明显骨擦音及异常活动，足跟明显变宽，伤肢末梢血运良好，皮肤感觉如常。 

3.自带跟骨CT：双足跟骨粉碎性骨折。

鉴别诊断

本病应与以下疾病鉴别： 软组织损伤：两者虽都有肿胀，压痛（+），活动受限。但骨折多见畸形，有骨擦音及异常活动，而软组织损伤则无，根据DR片骨折可见骨皮质不连续，软组织挫伤无，必要时可行CT、MRI检查。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、X线片等），结合跟骨CT可明确诊断为双足跟骨粉碎性骨折。双下肢抬高制动，给予甘露醇注射液250ml日2次静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml日1次静点。 术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第10天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术、左跟骨粉碎性骨折闭合复位螺钉内固定术， 手术顺利。 术后石膏外固定抬高制动，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml日1次静点，替硝唑氯化钠注射液100ml日2静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入血栓通500mg日1次静点，甘露醇注射液250ml日2次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，切口定期碘伏换药。治疗17天后切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

双足跟部粉碎性骨折

跟骨是足部最大的一块跗骨，以松质骨为主，跟骨后端为足跟的着力点之一。如果从高处坠下，导致跟骨粉碎性骨折，关节面出现塌陷，临床上处理治疗不当，会引起严重并发症，直接影响后期的功能恢复。 本例患者摔伤后双足跟肿痛，畸形，活动受限，结合查体及跟骨CT明确诊断为双跟骨粉碎性骨折，选择行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术、左跟骨粉碎性骨折闭合复位螺钉内固定术。 由于跟骨粉碎性骨折属于高能量损伤，骨折后会出现局部软组织严重肿胀，需要待肿胀明显消退后方可进行手术，否则会导致局部皮肤坏死伤口极难愈合。该患者入院后立即给予抗炎、脱水药物治疗，手术选择在入院后第十天进行。采取切开复位钢板螺钉内固定术进行治疗，可在直视下恢复跟骨的解剖形态，更好地恢复足部的功能，减少术后出现创伤性关节炎，后期避免引起行走疼痛。 术后需要抬高患肢，早期加强换药，换药时需适当挤压伤口，有利于排出积血。24小时后可指导患者进行踝、膝关节及足趾的活动，以免引起肌肉萎缩及关节粘连，但是患肢不能下地活动或下垂悬吊。四周左右可根据骨折恢复情况去除外固定支具，指导患者适当的进行踝关节屈伸运动。术后定期复查，一般3个月左右达到骨性愈合后，方可下地行走并逐渐负重锻炼。