主诉

腹痛伴发热2天入院

现病史

患者2天前出现中上腹痛，呈持续性钝痛，未向其他部位放射，体位改变无明显缓解，伴恶心，无呕吐，伴发热，体温最高39.4℃，小便色深，呈茶水样，无陶土样大便，患者急诊于我院腹部CT提示“胆总管多发阳性结石伴低位胆道梗阻，肝内胆管多发结石”。自发病以来神清，睡眠、食欲差，尿色深，大便未排，体力差，体重无明显改变。

既往史

曾于2017年行胆囊切除术，手术顺利，痊愈出院；否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史。

查体

T:38.2℃ ,P:108次/分,R:28次/分,BP:84/47/mmhg。神志清楚，心肺未见明显异常；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部可见一长约10cm手术疤痕，愈合可；肠鸣音弱，无振水音，未闻及血管杂音；上腹部压痛明显，可及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，无叩击痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

辅助检查

血常规3月2日白细胞15.1*10-9/L，淀粉酶正常，总胆红素36.7umol/L，直接胆红素21.1umol/L，CT提示“胆总管多发阳性结石伴低位胆道梗阻，肝内胆管多发结石”。3月3日降钙素29.02ng/ML，3月4日白细胞50.7x10*9/L,血气分析正常，

初步诊断

1.胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎
2.感染性休克
3.胆囊切除术后

诊断依据

腹痛伴发热2天入院 血常规3月2日白细胞15.1*10-9/L，淀粉酶正常，总胆红素36.7umol/L，直接胆红素21.1umol/L，CT提示“胆总管多发阳性结石伴低位胆道梗阻，肝内胆管多发结石”。入院血压84/47mmhg，

鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等可确诊。
2.膈下脓肿：该患者B超检查可发现脓肿的部位和大小，CT检查能可靠定位，并可看出脓肿与周围脏器的关系。
3.急性胰腺炎：血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别，必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。

诊治经过

3月2日夜间在全麻下行胆道切开取石+T管引流术，3月3日凌晨入ICU治疗。全麻未醒，血压103/68mmHg(去甲肾上腺素0.4μg/min/kg泵入)，心率120次/分，呼吸机辅助呼吸（PCV模式，Pc16cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO250%，RR16次/分）。抗感染方案：美罗培南1g静点3/日抗感染；术后保持腹腔及T管引流通畅；对症治疗：肺保护性通气策略；溴己新注射液祛痰；低分子肝素抗凝；支持治疗：肠外营养支持；补充维生素B；人血白蛋白输注；维持电解质平衡；微生物检测：胆汁培养：变形杆菌某些种；肺炎克雷伯菌肺炎亚种；痰培养：未见细菌回报；血培养：阴性。3.4日补充诊断：WBC＞12×109/L，PaCO2＜32 mmHg，HR＞90次/分，胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎，补充诊断“全身炎症反应综合征”。加用血必净100ml 2/日静脉泵入，氧合指数变化对比：2021-3-3 氧合指数 P/F 160mmHg，2021-3-5 氧合指数 P/F 262mmHg，2021-3-7 氧合指数 P/F 276mmHg，2021-3-9 氧合指数 P/F 323mmHg，2021-3-03降钙素原（PCT）29.2ng/ml(正常值小于0.5);2021-3-13降钙素原（PCT）0.43ng/ml;转归，3月8日拔出气管插管；3月9日逐渐减停血管活性药，3月10日炎症指标下降，循环稳定，转入手术科室继续治疗，后转入普通科室给予抗炎、补液等对症支持治疗，患者恢复良好，进食无腹胀、腹痛，排气、排便良好，3月15日出院

诊断结果

1.胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎
2.感染性休克
3.胆囊切除术后
4.全身炎症反应综合征

患者重症胆道感染，感染性休克，术中大剂量血管活性药物循环仍不稳定，术后转入ICU监护治疗，患者炎症反应明显，使用美罗培南抗感染、血必净降低炎性反应等治疗，机械通气仅5天后成功脱机拔管、循环改善转科治疗。血必净可有效降低炎性反应。本病除了具有一般胆道感染的腹痛、寒颤、高热和黄疸外，还可出现休克神经中枢系统受抑表现，也就是会出现畏寒、发热，严重时明显寒颤、体温持续升高。神经系统症状主要表现为神情淡漠嗜睡神志不清甚至昏迷；合并休克表现为躁动谵妄，体格检查时病人体温持续升高达，脉搏快而弱，血压降低呈急性重病容可出现皮下瘀斑或全身发绀，病情发展迅速。最根本的治疗原则是不失时机地尽早进行有效的胆道减压引流，消除脓毒性胆汁向血内播散，减少严重并发症的发生。抗菌药物及其他急救措施不能取代胆道减压引流。