主诉

左拇指弹响伴疼痛5个月

现病史

患者于5个月前，在无明显诱因的情况下，出现左手拇指掌指关节疼痛，症状逐渐加重并出现弹响，导致拇指活动受限，曾于社区医院行封闭治疗，症状未经明显缓解，逐来就诊，门诊以左拇指狭窄性腱鞘炎为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木无力，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情如常，主动体位，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左拇指掌指关节掌侧可触及一质硬结节，压痛阳性，左拇指屈伸活动受限，并伴有关节弹响，末梢感觉正常。

辅助检查

肺CT示：双肺纹理增强。

初步诊断

左拇指狭窄性腱鞘炎

诊断依据

1.病史：左拇指弹响伴疼痛5个月。
2.查体：左拇指掌指关节掌侧可触及一质硬结节，压痛阳性，左拇指屈伸活动受限，并伴有关节弹响，末梢感觉正常。

鉴别诊断

1.痛风性腱鞘炎：好发于中年男性，多有饮酒史，发病急骤，尿酸增高。该患无上述症状，故可排除。
2.掌腱膜挛缩症：是一种手掌腱膜的良性、缓慢进展性纤维增生性疾病，表现为手掌痛性或者无痛性结节，一般为条索样纤维结节，该患结节非条索样，无挛缩症状，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），各项检查回报无明显异常，该患为左拇指狭窄性腱鞘炎，由于保守治疗效果不佳，故选择手术治疗，于入院第3天臂丛麻醉下行左拇指狭窄性腱鞘炎屈肌腱松解、腱鞘部分切除手术治疗。术后口服艾瑞昔布镇痛治疗，术后48小时内给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后第3天患者左拇指疼痛及活动度明显改善，治愈出院。嘱其加强功能锻炼，出院2周后门诊复查，病情变化随诊。

诊断结果

左拇指狭窄性腱鞘炎

手指屈肌腱腱鞘炎又称“扳机指”或“弹响指”，指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。常见于中年女性，以拇、中、环三指多见。可表现为手指局部疼痛和压痛，晚期屈伸时可出现“弹响”现象。通常可通过局部封闭注射、小针刀进行治疗，对于顽固性狭窄性腱鞘炎就需要采取手术治疗。
该患为左手拇指狭窄性腱鞘炎，经过保守治疗后症状无改善，故采取手术治疗，术中于左拇指掌指关节掌侧行一长约15cm横行切口，逐层切开，暴露屈肌腱腱鞘，见其增生膨大，将膨大的腱鞘部分切除，松解屈肌腱，被动活动拇指，见拇指活动自如，无卡顿，冲洗后逐层缝合，术毕。术后给予对症治疗，指导其行拇指屈伸功能锻炼，患者拇指疼痛缓解，活动度恢复正常。