主诉

左肘部外伤疼痛活动受限1天

现病史

患者昨晚不慎跌倒致伤左肘部，当即感伤处疼痛，肿胀，活动受限，伤后至我院急诊，摄X线片示“左桡骨颈骨折伴左肱、桡关节半脱位 ”，为求进一步诊治，今日来院收住入院。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，步入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱正常，棘突无压痛，活动度正常， 左肘关节肿胀，压痛，肘关节活动受限，左手感觉正常，左桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：左桡骨颈骨折伴左肱、桡关节半脱位 。

初步诊断

左桡骨颈骨折伴肱桡关节半脱位

诊断依据

1.左肘部外伤疼痛活动受限1天，

2.专科检查：脊柱正常，棘突无压痛，活动度正常， 左肘关节肿胀，压痛，肘关节活动受限，左手感觉正常，左桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

3.结合辅助检查：X片示：左桡骨颈骨折伴左肱、桡关节半脱位 。故左桡骨颈骨折伴肱桡关节半脱位诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表现3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予左侧前臂支具外固定，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），予甘露醇250ml，qd消肿治疗，相关术前检查未见明显异常，无明显手术禁忌，根据术前左侧肘关节正侧位片结果，有手术指征，于入院后第三天在臂丛麻醉下行左桡骨颈骨折伴肱桡关节半脱位切开复位内固定术，术程顺利，术后予甘露醇250ml，qd消肿治疗，乳酸钠林格针500ml，st补液治疗，复方骨肽150mg，qd促骨质愈合治疗，术后继续给予左前臂支具外固定治疗，密切观察病情变化，术后复查左侧肘关节正侧位片示：左桡骨颈骨折伴肱桡关节半脱位术后断端位置良好，内固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

左桡骨颈骨折伴肱桡关节半脱位

桡骨颈骨折并不多见，桡骨颈骨折主要是由于暴力引起，当提携角、肘关节多呈自然外翻状，在跌倒手部撑地时暴力由远及近沿桡骨向肘部传导，当抵达桡骨上端时，桡骨头与肱骨小头撞击，引起桡骨头、桡骨颈或两者并存的骨折。临床主要表现为外伤后肘关节的疼痛、肿胀以及旋转活动的明显受限现象。主要通过肘关节的正侧位片可以明确诊断。

桡骨颈骨折可以分为4型，对于无移位型、嵌顿型，由于骨折无明显移位，骨折端比较稳定，可以进行石膏外固定保守治疗，然而对于歪带帽型以及粉碎型由于骨折端有明显的移位，骨折不稳定，故需要考虑进行手术内固定治疗。

本例患者根据肘关节正侧位片可以明确是歪带帽型，故需要进行内固定手术。取左肘桡侧切口，切开皮肤浅筋膜，分离肌肉，牵开显露，显露桡骨颈骨折端，见骨塌陷，清除血肿，撬拨骨折复位，塌陷缺损处使用同种异体骨植骨，使用桡骨近端T型锁定接骨板以及螺钉固定，术后透视见骨折端位置可，肱桡关节已经复位，内固定在位，螺钉长度合适。术后仍需要进行左肘关节支具外固定制动，因为过早（度）负重或不恰当锻炼可能造成内固定松动、断裂、骨折移位，后期骨折畸形愈合、骨不连、骨折延迟愈合可能，后期有左侧肘关节创伤性关节炎，关节功能障碍、疼痛可能，均需要在术前和患者及家属进行沟通。