主诉

左股骨颈骨折内固定术后疼痛4年余

现病史

患者约5年前，因在家中跌倒外伤致伤左髋部，摄片示左股骨颈骨折，在外院行左股骨颈骨折复位内固定术 ，术后约1年后左髋部出现疼痛，左下肢逐渐出现跛行，病程中疼痛逐渐加重，跛行逐渐加重，今至我院就诊，摄X线片示"左侧股骨颈骨折行内固定术后复查观、左侧股骨头无菌性坏死"。为求进一步诊治，收住入院。近期患者无发热，无胸闷气急，无头昏头痛，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无肾脏疾病，阑尾炎阑尾切除手术史，左股骨颈骨折手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

发育正常，营养良好，神志清晰，表情自如，自主体位，步入病房，检查合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。

头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。

胸 部：胸廓正常，胸部无压痛。

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。

心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率83次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。

腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门直肠：未查。

生 殖 器：未查。

脊柱四肢：见专科情况。

神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

专 科 情 况

脊柱无外伤畸形，无压痛，颈部腰部活动可，骶尾部无压痛。左髋部见陈旧性手术疤痕，左腹股沟中点深压痛，左髋活动度：屈曲90度、后伸0度、外展25度、内收20度、外旋15度、内旋10度，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示："左侧股骨颈骨折行内固定术后复查观、左侧股骨头无菌性坏死"。

初步诊断

左股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死

诊断依据

1.患者为中年女性，有明确的左侧股骨颈骨折的外伤史，进行了复位内固定手术，术后第二年就出现疼痛，

2.专科检查:脊柱无外伤畸形，无压痛，颈部腰部活动可，骶尾部无压痛。左髋部见陈旧性手术疤痕，左腹股沟中点深压痛，左髋活动度：屈曲90度、后伸0度、外展25度、内收20度、外旋15度、内旋10度，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

3.结合辅助检查：X片示："左侧股骨颈骨折行内固定术后复查观、左侧股骨头无菌性坏死"。故左股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死诊断明确。

鉴别诊断

1.左侧股骨头病理性坏死：患者既往外伤骨折史明确，病程长，无明确的恶性肿瘤表现以及病史，x线示股骨头周围未见明显的骨质破坏的现象，暂不考虑。

2.感染性坏死：患者既往外伤骨折史明确，病程长，无明确的感染表现，无明显的发热乏力消瘦等全身的症状，也无明显的左侧髋关节部位的红肿热痛的现象，暂不考虑。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查结果无异常，无明显手术禁忌，结合术前左侧髋关节片以及患者的症状和体征，左股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死诊断明确，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行左侧股骨颈骨折术后内固定取出术+左侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染（使用4天）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查左侧髋关节正侧位片：左侧人工全髋关节置换术后复查：人工髋关节在位。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院

诊断结果

左股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死病因不外有两种：一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合。另一种是骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死。

本例患者就是5年前外伤导致的左侧股骨颈的骨折，由于患者的年龄小，故当时进行了复位和内固定手术，由于股骨颈骨折会导致股骨头的血运受到较大的影响，部分患者会在术后一段时间后出现股骨头坏死的现象，本例患者一年后就出现疼痛，近期检查髋关节正侧位片明确了股骨头坏死的诊断，需要进行全髋关节置换手术治疗。作左髋后外侧皮肤弧形切口，进入后切开关节囊，显露3枚空心钉及股骨头，取出3枚空心钉。见股骨头坏死变形，使用摆锯锯断股骨颈，去除多余股骨颈及股骨头。依次使用髋臼锉挫髋臼至松质骨，保证前倾角15°，外展角45°，安装髋臼假体，使用螺钉固定髋臼假体，安装聚乙烯村垫，防止脱位装置放在后上方，使用股骨髓腔铰刀扩髓，使用股骨柄假体，安装短颈颈陶瓷股骨头，检查关节间隙可，活动关节自如，无脱位。

术后需要进行抗感染治疗，因为骨科的感染是灾难性的，一旦发生感染，会出现严重的并发症如骨髓炎，需要取出已经置入的人工假体，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担，也容易产生医疗纠纷，所以术中操作需要注意无菌观念，熟练操作，减少手术时间，术中使用抗生素预防感染治疗。

术后24小时后如果无明显的活动性的出血的话，需要进行抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓是导致患者发生肺栓塞以及死亡的主要的原因，所以在骨科大手术后均常规使用抗凝预防深静脉血栓。

如果患者平时无明显基础疾病，术后第2天就可以下床活动，但是需要注意不能坐矮的凳子，不要跷二郎腿，不能将下肢内收内旋，防止发生脱位的可能。本例患者目前年龄52岁，一般人工关节的正常的使用寿命约15-20年左右，故需要叮嘱患者术后不可过多使用髋关节，注意休息，以免过早的需要进行髋关节的翻修手术。