主诉

上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐3小时。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 80次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示：肝脏大小正常、形态正常，实质内未见异常密度，肝内胆管轻度扩张，胆总管轻度扩张，胆囊增大，壁厚，腔内未见明确阳性结石。脾脏、双肾形态、大小及密度未见异常，胰腺饱满，胰头、体部密度减低，周围可见片絮状渗出，胰管轻度扩张。提示急性胰腺炎合并胰周渗出，胰管轻度扩张，肝内胆管轻度扩张，胆总管轻度扩张，胆囊炎、双侧肺炎、肺气肿。血常规示：白细胞9.89*10^9/L，中性粒细胞比率79.90%，淋巴细胞比率14.60%，中性粒细胞数7.91*10^9/L。尿淀粉酶：7512U/L，血淀粉酶：1005U/L。心电图示：房颤。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2. 患者缘于3小时前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心呕吐2次，无心悸气短； 

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT提示胰管轻度扩张，肝内胆管轻度扩张，胆总管轻度扩张，胆囊炎、双侧肺炎、肺气肿。尿淀粉酶：7512U/L，血淀粉酶：1005U/L。心电图示：房颤。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，腹部CT示急性胰腺炎合并胰周渗出可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。CT检查无膈下游离气体可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者老年男性，急性病程；缘于3小时前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心呕吐2次；既往“冠心病、房颤、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”病史10年，长期口服药物治疗；查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音；CT提示胰管轻度扩张，肝内胆管轻度扩张，胆总管轻度扩张，胆囊炎、双侧肺炎、肺气肿。尿淀粉酶：7512U/L，血淀粉酶：1005U/L。心电图示：房颤，诊断明确。 

2.入院后予持续胃肠减压，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，同时补液，维持水电解质及酸碱平衡，注射用奥曲肽抑制胰液分泌，注射用间苯三酚解痉止痛治疗，病情无缓解，及时中转手术，痊愈出院。 

3.根据本例总结如下：急性胰腺炎，由于各种原因导致胰液中的酶原被激活，胰液分泌、排出受阻，引起胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、出血、甚至坏死的炎症反应，如果继发感染，呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等并发症，病死率很高。常见的原因包括：胆道结石、过量饮酒、十二指肠液反流、胰腺血液循环障碍、局部创伤，以及妊娠、高脂血症、高钙血症等等。治疗予禁食水，持续胃肠减压，抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，抑制胰液分泌，解痉止痛等治疗多可痊愈。如果在治疗过程中出现继发感染、不能排除其他急腹症、由于胆道梗阻导致的胰腺炎、经非手术治疗病情逐渐恶化、暴发性胰腺炎24小时未纠正、并发肠穿孔、大出血等病情变化，需要及时中转手术，避免危及患者生命。患者房颤不属于手术禁忌症，术后需要严密监测生命体征变化，当心室率增高时，需要及时对症处理，术后48小时，无出血迹象，加用抗凝药物治疗，避免出现栓塞并发症。