主诉

发热2天

现病史

该患于入院前2天无明显诱因出现发热，体温最高39.3℃，共3次，予布洛芬混悬液4ml口服体温可降至正常，热时无寒颤，无抽搐，无皮疹，无咳嗽，无呕吐，予小儿氨酚黄那敏颗粒半包，日2次口服对症治疗2天 ，发热无缓解；今日为进一步诊治来我院儿科门诊，查血常规：白细胞2.69×10^9/L，中性31.64％，淋巴57.24％，单核10.44%，中性粒细胞绝对值0.85×10^9/L，血色素120g/L，血小板198×10^9/L，CRP：4.1mg/L，并以“疱疹性咽峡炎、中性粒细胞减少症”收入院。发病来患儿一般状态较好，进食及睡眠可,今日排糊样大便1次，尿量正常。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史，有牛奶、羊奶、小麦、黑麦、圆葱、奶酪过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

精神略不振，神志清，咽部充血，咽峡可见2处疱疹，直径约2mm，手足无疱疹。颈部软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，肠鸣音存在，四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

入院前查血常规：白细胞2.69×10^9/L，中性31.64％，淋巴57.24％，单核10.44%，中性粒细胞绝对值0.85×10^9/L，血色素120g/L，血小板198×10^9/L，CRP：4.1mg/L。
入院后查EB病毒抗体阴性，新型冠状病毒核酸检测 阴性，
便常规正常，
血沉正常，肝功、肾功、离子、血糖、ASO均大致正常，
心肌酶肌酸激酶同工酶稍高于正常，降钙素原稍高于正常，
流感病毒三联检均阴性，呼吸道病毒五联检均阴性，
异常白细胞形态：全片以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞3-5%，中性分叶比例减少，形态未见明显异常，单核比例增高，血小板散在分布。咽拭子细菌培养：呼吸道正常菌群生长。
胸片：气管居中，纵隔居中、无偏移，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理增强、结构紊乱。入院第5天复查血常规白细胞恢复正常，中性粒细胞绝对值较前升高，降钙素原正常，心肌酶稍高于正常，

初步诊断

疱疹性咽峡炎，中性粒细胞减少症

诊断依据

（一）疱疹性咽峡炎
1、发热2天。
2、查体：咽部充血，咽峡可见2处疱疹，直径约2mm，手足无疱疹。
（二）中性粒细胞减少症
1、辅助检查：血常规：白细胞2.69×10^9/L，中性粒细胞绝对值0.85×10^9/L。

鉴别诊断

1、手足口病：患儿有发热表现，查体咽峡可见疱疹，病史2天，需注意该病可能，但查体患儿手足及口唇未见疱疹，暂不支持，待观察病情协诊。
2、疱疹性口腔炎：该病为单纯疱疹病毒感染所致，可表现咽峡、软腭、口唇、舌等部位出现疱疹，本患儿现仅咽峡部见疱疹，待观察病情协诊。

诊治经过

入院给予炎琥宁0.09g/次，日1次静点抗感染治疗；予注射用维生素C1g/次，日1次静点对症支持治疗；予开喉剑喷剂每3小时喷入咽部促进黏膜愈合、缓解疼痛；予地榆升白片0.1g/次，日3次口服升白细胞。入院后第3天患儿体温恢复正常，躯干出现红色斑丘疹，压之褪色，无融合，渐增多至四肢；患儿反复发热4天，热退后躯干及四肢出现红色斑丘疹，压之褪色，结合患儿为1岁1月幼儿，故诊断病毒疹成立，考虑幼儿急疹可能性大。入院第5天复查血常规白细胞恢复正常，中性粒细胞绝对值较前升高，降钙素原正常，心肌酶稍高于正常，皮疹较前消退。患儿现入院治疗5天，目前一般情况好，无发热，偶有单声咳，咽部无充血，无疱疹，双肺未闻及啰音，考虑疾病临床治愈，家长要求明日出院，经请示上级医师可出院。

诊断结果

疱疹性咽峡炎，中性粒细胞减少症，病毒疹

患儿有发热症状，查体咽峡可见疱疹，手足无皮疹，结合入院前查血常规白细胞及中性粒细胞减少，支持病毒感染，故诊断疱疹性咽峡炎成立。疱疹性咽峡炎为特殊类型的急性上呼吸道感染，其病原体为柯萨奇病毒A组，好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见多个2-4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位，病程为1周左右。
结合本患儿今日查体疱疹已部分愈合，治疗有效，该病毒多为飞沫传播，嘱家长注意患儿清洁卫生，家中经口、手使用物品及时消毒。患儿反复发热4天，今晨躯干出现红色斑丘疹，结合患儿为1岁1月幼儿，需注意幼儿急疹可能，继续观察患儿体温及皮疹情况，随时对症处置。
咽拭子细菌培养：呼吸道正常菌群生长。患儿反复发热4天，热退后躯干及四肢出现红色斑丘疹，压之褪色，故诊断病毒疹成立，考虑幼儿急疹可能性大。
出院注意事项：
1、出院给予鲨肝醇片10mg/次，日3次口服，维生素B4片3mg/次，日2次口服升粒细胞治疗7天，门诊复查血常规；
2、出院后监测患儿呼吸道症状，如咳嗽加重，儿科门急诊随时就诊；
3、出院后观察患儿皮疹情况，如退而复出，皮肤科随时就诊；
4、出院后预防感染，合理饮食，病情变化儿科们随时就诊。