主诉

间断哭闹1天

现病史

该患儿于入院前1天无明显诱因出现哭闹，无发热，无咳嗽，无呕吐及腹泻，入院前1天夜间来我院就诊，查腹部彩超：未见明显孤立性包块及游离液性暗区，肠管未见明显扩张，血常规：白细胞10.63×10^9/L、血红蛋白126g/L、血小板271×10~9/L、淋巴细胞比率75.44%、单核细胞比率7.64%、中性粒细胞比率15.84%，C反应蛋白7.4mg/L；今日为进一步诊治再次来院，门诊查新冠病毒核酸检测：阴性，冠状病毒抗体检测IgG、IgM：均阴性，EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.13 COI、EB病毒核心抗原IgG 111 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 406 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 53.7 U/ml，肝功：丙氨酸氨基转移酶 25.8 U/L、碱性磷酸酶 305.7 U/L，并以“EB病毒再感染”收入院。发病来患儿一般状态较好，进食及睡眠可，二便正常。

既往史

患儿平时身体健康。既往有类似病史，2020年10月12日-10月22日以“疱疹性口炎、EB病毒感染、肝功能异常、中性粒细胞减少症”于我科住院治疗，好转出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:36.2℃ ,P:120次/分,R:24次/分,BP:未测/mmhg。精神较好，神志清，咽部充血。皮肤弹性正常。颈部软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹部软，未触及肝脾肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统查体未见异常。

辅助检查

入院查血常规白细胞正常，分类淋巴细胞为主，CRP稍高于正常，
降钙素原正常，便正常正常，
肝功、肾功、血糖、离子、ASO均大致正常，心肌酶肌酸激酶同工酶高于正常，
腺病毒IgM抗体 弱阳性，流感病毒A型Igm抗体 弱阳性。
患儿入院查流感病毒A型Igm抗体 弱阳性、腺病毒IgM抗体 弱阳性，故诊断：流感病毒感染、腺病毒感染。患儿查心肌酶肌酸激酶同工酶升高，故诊断心肌损害成立
异常白细胞形态：全片以淋巴细胞为主，异性淋巴细胞占6-7%，中性分叶比例形态未见异常，单核比例增高，血小板散在分布。
尿常规：正常。人轮状病毒抗原检测：人轮状病毒抗原检测 阴性，粪便常规：便颜色性状 黄绿色稀便、便红细胞 无、便白细胞 无、便脓细胞 无。入院后第3天下午患儿出现发热，体温最高38.2℃，给予奥司他韦颗粒口服抗病毒治疗。入院第4天患儿出现呕吐及腹泻，查腹部彩超：患儿哭闹，腹腔气体强回声反射，腹腔探查：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约9×4mm，边界清，未见明显游离液性暗区，肠管未见明显扩张，
入院第6天家长要求复查EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.08 COI、EB病毒核心抗原IgG 110 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 363 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 62.9 U/ml（较前略升高）。C反应蛋白 20.1 mg/L，心肌酶谱测定(7项)：α-羟丁酸脱氢酶 249.4 U/L、肌酸激酶 80.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 84.0 U/L（较前略升高）。

初步诊断

EB病毒再感染

诊断依据

1.辅助检查：EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.13 COI、EB病毒核心抗原IgG 111 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 406 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 53.7 U/ml。
2.既往史：2020年10月12日-10月22日以“疱疹性口炎、EB病毒感染、肝功能异常、中性粒细胞减少症”于我科住院治疗，好转出院。

鉴别诊断

1.口腔疾病：由病毒、细菌、真菌等导致的卡他性口腔炎、溃疡性口炎、疱疹性咽峡炎、舌炎和咽炎等均可因疼痛引起婴幼儿哭闹，甚至拒食，查体可见口腔溃疡、流涎等；该患儿无发热，查体口腔及咽峡均未见破溃，暂不支持该病，待入院进一步监测病情变化明确诊断。
2.肠道感染性疾病：各种肠炎、阑尾炎、腹腔淋巴结肿大可引起的腹痛，均可引起哭闹，但多伴腹泻、发热、呕吐等，大便及腹部彩超可鉴别；该患儿无发热，无呕吐及腹泻表现，病史短，待入院观察病情变化明确诊断。
3.慢性EB病毒感染：患儿无发热，查体咽部充血，查EB病毒核心抗原IgG 111 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 406 U/ml、均升高，需注意该病可能，但患儿EB病毒衣壳抗原IgM 53.7 U/ml，高于正常，故考虑为EB病毒再感染，不支持该病。

诊治经过

入院后给予更昔洛韦0.06g/次，q12h静点抗病毒治疗。心肌酶肌酸激酶同工酶高于正常，腺病毒IgM抗体 弱阳性，流感病毒A型Igm抗体 弱阳性。患儿入院查流感病毒A型Igm抗体 弱阳性、腺病毒IgM抗体 弱阳性，故诊断：流感病毒感染、腺病毒感染。患儿查心肌酶肌酸激酶同工酶升高，故诊断心肌损害成立，给予静点磷酸肌酸钠营养心肌治疗。入院后第3天下午患儿出现发热，体温最高38.2℃，给予奥司他韦颗粒口服抗病毒治疗。入院第4天患儿出现呕吐及腹泻，予酪酸梭菌二联活菌胶囊口服调整肠道菌群，并予奥美拉唑静点患儿胃肠道症状及补液治疗，并故补充诊断：急性胃肠炎，当日发热体温最高39℃；因患儿口服药困难，停奥司他韦口服，给予帕拉米韦静点联合抗病毒治疗，并给予蒙脱石散灌肠止泻治疗。入院第5天患儿体温恢复正常，呕吐及稀便好转。入院第6天肌酸激酶同工酶MB 84.0 U/L（较前略升高）。患儿现入院治疗6天，目前一般情况好，无发热，无呕吐及腹泻，考虑疾病好转恢复期，家长要求出院，经请示上级医师可出院。

诊断结果

EB病毒再感染,心肌损害,流感病毒感染,腺病毒感染。

EB病毒主要通过唾液传染，无症状感染多发生于幼儿，90%以上的3-5岁幼儿曾感染EB病毒，潜伏期4-15天，前驱症状包括头痛、乏力，85%患者可有临床三联征：咽炎、发热、淋巴结肿大；感染可涉及全身各个器官，一般有发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等，有时可出现神经系统症状，一般需要2-4周恢复期。患儿四个月前，以“疱疹性口炎、EB病毒感染、肝功能异常、中性粒细胞减少症”于我科住院治疗，好转出院。
此次来院前门诊查：EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.13 COI、EB病毒核心抗原IgG 111 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 406 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 53.7 U/ml。肝功：丙氨酸氨基转移酶 25.8 U/L、碱性磷酸酶 305.7 U/L。考虑未再感染，入院后完善相关辅助检查，患儿为混合感染，病程中可能出现发热、咳嗽、呕吐及腹泻等症，给予相关抗病毒，对症等支持疗法，患儿疾病逐渐平稳好转。