主诉

咳嗽2天，加重伴喘促1天

现病史

该患于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为单声咳，无明显咳痰，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，无喘，家长未在意；入院前1天凌晨患儿咳嗽加重，呈刺激性干咳，伴喘促，咳嗽频繁时伴有恶心，无呕吐，无发热，无呼吸困难，无胸痛及胸闷，遂前往医院就诊，给予克林霉素、炎琥宁、氨溴索（具体剂量未提供）静点治疗1天，咳嗽略有好转 ，喘促无缓解；今日为进一步诊治来我院，门诊以“急性喘息性支气管炎”收入院。发病来患儿精神略不振，进食及睡眠稍差，二便正常，无消瘦、乏力及盗汗病史。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗

查体

精神略不振，神志清，呼吸促，无鼻扇，唇略干，咽部充血，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及广泛喘鸣音。心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，肠鸣音存在，四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

入院查肺功能：1、重度混合性通气功能障碍；2、重度小气道功能障碍。支气管舒张试验：阳性。
血常规白细胞及分类正常，CRP正常，
肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖均大致正常。
ASO高于正常。血沉正常，
呼吸道病毒五联检及流感病毒三联检均阴性。降钙素原正常。
结核分枝杆菌IgG抗体检测 IgG弱阳性(±)。
肺CT：左肺下叶内基底段见条形高密度影，病灶边缘较清晰。
新型冠状病毒核酸检测 阴性。
EB病毒抗体（4项）：EB病毒核心抗原IgG 434 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 76.2 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 110 U/ml。
咽拭子细菌培养：呼吸道正常菌群生长。
粪便常规：便颜色性状 棕黄色软便、便红细胞 无、便白细胞 无、便脓细胞 无，
尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：隐血 阴性 Cell/μL、尿蛋白(白蛋白) 阴性 g/L、红细胞计数 18.92 /uL、红细胞(高倍视野) 3.37 /HPF、白细胞计数 2.7 /uL、白细胞(高倍视野) 0.48 /HPF。
心电图：窦性心动过速，考虑与患儿紧张有关。
过敏原检测：屋尘3级（高），猫上皮6级（极高），狗上皮2级（中），余检测不到。
患儿肺CT示左肺下叶内基底段见条形高密度影，病灶边缘较清晰，
查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM三项均升高，
入院第8天复查肺功能通气功能正常，肝功大致正常，尿常规隐血2+。

初步诊断

急性喘息性支气管炎

诊断依据

1、咳嗽2天，加重喘促1天。
2、查体：R：44次/分，精神略不振，呼吸促，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及广泛喘鸣音。

鉴别诊断

1、支气管肺炎：该患儿有咳嗽、喘表现，查体双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可喘鸣音，需注意该病可能，患儿病史短，体征重，需注意重症肺炎可能，为避免查胸片漏诊，入院后进一步完善肺CT检查协诊。
2、支气管哮喘：患儿为9岁1月学龄儿童，既往无喘息病史，本次发病以咳嗽及喘促为主要表现，查体双肺呼吸动度增强，听诊可闻及广泛喘鸣音，需注意该病可能，入院完善完善肺功能、过敏原等检查明确诊断。
3、肺结核：患儿为9岁1月学龄儿童，有咳嗽、喘表现，查体肺部可闻及啰音，病史2天，注意该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，暂不支持，待入院完善肺CT检查，必要时行结核菌素试验协诊。

诊治经过

入院给予阿奇霉素0.45g/次，日1次静点抗感染；予多索茶碱0.2g/次，日1次静点平喘，复方异丙托溴铵2.5ml，q4h雾化吸入，布地奈德1mg，q12h雾化吸入缓解呼吸道症状；予卞星青霉素120万U肌肉注射治疗1次。儿肺CT示左肺下叶内基底段见条形高密度影，病灶边缘较清晰，结合患儿有咳嗽、喘表现，查体双肺可闻及喘鸣音，故诊断肺炎成立。

患儿以咳嗽、喘促为主要表现，本次为第1次喘息发作，入院时查体双肺可闻及广泛喘鸣音，入院查肺功能提示重度混合性通气功能障碍及重度小气道功能障碍，过敏原检测：屋尘3级（高），猫上皮6级（极高），狗上皮2级（中），且患儿近2月有毛接触史，故诊断支气管哮喘？成立。

患儿入院查ASO升高，故诊断链球菌感染成立。患儿入院查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM三项均升高，结合患儿无发热，无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒再感染成立。入院后患儿体温正常，咳嗽及喘渐缓解，入院第4天血压恢复正常。

入院第8天复查肺功能通气功能正常，肝功大致正常，尿常规隐血2+。患儿现入院治疗8天，无发热，偶有单声咳，无喘，查体双肺未闻及干湿啰音，考虑疾病好转恢复期，家长要求出院，经请示上级医师可出院。

诊断结果

肺炎，支气管哮喘？EB病毒再感染，链球菌感染

患儿肺CT示左肺下叶内基底段见条形高密度影，病灶边缘较清晰，结合患儿有咳嗽、喘表现，查体双肺可闻及喘鸣音，故诊断肺炎成立。患儿入院查ASO升高，故诊断链球菌感染成立。患儿入院查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM三项均升高，结合患儿无发热，无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒再感染成立。

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间或凌晨发作或加剧。常合并其他过敏性疾病史，如湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏等，一级或二级亲属可存在哮喘或其他过敏性疾病。

经询问患儿病史，患儿家族无哮喘疾病史，无过敏性疾病，患儿既往无喘息病史，但近2个月患儿经常接触家里的宠物猫，结合患儿入院时查体双肺可闻及广泛喘鸣音，肺功能提示重度混合性通气功能障碍和重度小气道功能障碍，支气管舒张试验阳性，入院给予支气管舒张剂后患儿喘促缓解明显，故考虑患儿疾病为支气管哮喘可能性大，需注意存在过敏因素可能，待过敏原检测回报协诊，注意远期反复喘息发作可能。

入院后经积极治疗，患儿病情缓解明显，提示治疗有效，继续加强呼吸道管理，定期复查肺功能检查。患儿入院监测血压略高于正常数值，无头痛就头晕表现，考虑可能与患儿咳嗽次数多，夜间休息不好有关，注意继续动态监测血压变化。
患儿本次发病急，喘促明显，过敏原检测提示猫上皮过敏级别6级，考虑本次发作与过敏有关，指导家长妥善处理家里宠物猫，避免反复接触过敏原致喘息反复发作。
出院注意事项：
1、出院后继续给予布地奈德1mg/次，q12h雾化吸入巩固治疗2周，停药24小时后门诊复查肺功能、肺CT检查，继续指导雾化吸入治疗方案；
2、出院后每间隔4周肌注苄星青霉素1次，至ASO恢复正常；
3、出院后1周门诊复查尿常规、肾功，必要时普外泌尿科就诊；
4、出院后预防感染，合理饮食，避免接触易过敏物质，病情变化儿科门诊随时就诊。