主诉

左肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，左肩部先着地，当即左肩部肿胀畸形，不能活动，急来就诊，急诊摄DR示：左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，移位。急诊以左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木无力，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，被动体位，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左肩部方肩畸形，左肩关节弹性固定，左肱骨大结节处触痛阳性，左肩关节活动障碍，dugas 征阳性，左肱动脉搏动良好，左手感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，移位。

初步诊断

左肩关节前脱位,左肱骨大结节骨折

诊断依据

1.病史：左肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。
2.查体：左肩部方肩畸形，左肩关节弹性固定，左肱骨大结节处触痛阳性，左肩关节活动障碍，dugas 征阳性，左肱动脉搏动良好，左手感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），急诊臂丛麻醉下行左肩关节脱位手法复位外固定，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，于入院第3天全麻下行左肱骨大结节骨折切开复位钢板内固定手术治疗。术后给予肩肘固定带固定3周，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，定期换药，术后12天拆线，见切口1/甲愈合。术后3周拆除外固定指导患者行肩关节功能锻炼，治愈出院。

诊断结果

左肩关节前脱位,左肱骨大结节骨折

肩关节是全身活动度最大的关节，也是最不稳定的关节，是全身关节里面最容易出现脱位的关节，肩关节脱位常会合并肱骨大结节骨折，对于较小的肱骨大结节骨折合并肩关节脱位可以采取手法复位外固定即可，对于移位明显的较大骨折块的肱骨大结节骨折伴肩关节脱位，除了复位肩关节脱位以外，还需要行肱骨大结节骨折手术切开复位内固定治疗。
该患为肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折，入院后于急诊臂丛麻醉下使用Hippocratic复位法复位脱位的肩关节，由于肱骨大结节骨折块较大，移位明显，手法复位后仍有移位，故于入院第3天全麻下行左肱骨大结节骨折切开复位钢板内固定手术，术后肩肘固定带固定3周，消肿止痛对症治疗，术后3周拆除外固定，指导患者行肩关节功能锻炼，患者治愈出院。