主诉

右腕外伤疼痛3小时

现病史

该患者于今日走路时摔倒致右腕着地，右腕肿痛，来我院求治，门诊检查后以右桡骨远端粉碎性骨折收入院治疗。现症：右侧腕部疼痛明显，右手麻木。饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

子宫肌瘤手术病史2年。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T:36.5℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:127/86/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科情况：右腕肿胀，畸形，压痛，活动受限。右手麻木，活动正常。

辅助检查

门诊右腕拍片示：右桡骨远端粉碎性骨折，对位对线差。

初步诊断

右桡骨远端粉碎性骨折

诊断依据

右腕肿胀，畸形，压痛，活动受限。右手麻木。门诊右腕拍片示：右桡骨远端粉碎性骨折，对位对线差。

鉴别诊断

病史及放射线片可鉴别，明确骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、右腕部X线片等），结合右腕部X线片可明确诊断右桡骨远端粉碎性骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院当天在臂丛神经阻滞麻醉下行右桡骨粉碎性骨折切开复位内固定、植骨术，术中见右桡骨远端粉碎性骨折，远端前侧移位，破裂多块，复位后选择接骨板螺钉固定，骨缺损处植入人工骨，加压包扎，手术顺利。
术后右腕部支具制动，给予克林霉素0.6g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日2次静点，抗感染治疗；大株红景天10ml兑入5%葡萄糖150ml日1次静点，活血化瘀治疗；地塞米松5mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，抗炎消肿治疗。切口定期碘伏换药。经治疗患者右侧腕部疼痛消失，切口愈合良好，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右桡骨远端粉碎性骨折

桡骨远端为松质骨结构，位置表浅，轻微外力作用下就会发生骨折。桡骨远端粉碎性骨折是一种比较严重的腕部损伤，属于不稳定骨折，临床上建议采取手术治疗。
本例患者外伤后右腕肿痛，畸形，活动受限，结合查体及右腕X线片明确诊断为右桡骨远端粉碎性骨折，选择行右桡骨粉碎性骨折切开复位内固定、植骨术。采取切开复位接骨板内固定手术，可以有效的恢复关节面的平整和桡骨长度，同时可以尽早行功能锻炼，促进肿胀消退，加速骨折愈合，降低术后并发症的发生率，最大限度地恢复腕关节功能。
指导患者在术后第1天即可进行掌指关节的活动，力量逐渐增加。3周后可以进行腕关节屈伸功能和前臂的旋转功能锻炼，4周后可以逐渐进行腕关节的旋转锻炼以及手指的握力训练。一般3-4个月左右骨折完全愈合后，才可以恢复日常活动，但是不能负重工作。