主诉

右足内翻畸形3余年，进行性加重。

现病史

患者于3余年前，在无明显诱因情况下出现右足内翻畸形，未经系统诊治，病情逐渐加重，严重影响正常行走工作，逐来就诊，门诊摄DR示：右足内翻畸形。门诊以右马蹄内翻足为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木无力，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态蹒跚，表情尚可，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。
四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右足呈马蹄内翻畸形，足底外侧见胼胝体形成，压痛阳性，胫前肌肌力III级，余踝部肌力0级，右踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右足内翻畸形。

初步诊断

右马蹄内翻足

诊断依据

1.病史：右足内翻畸形3余年，进行性加重。
2.查体：右足呈马蹄内翻畸形，足底外侧见胼胝体形成，足外翻肌力III级，右足屈伸活动良好，足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：右足内翻畸形。

鉴别诊断

1.格林巴利综合征：急性起病，对称性弛缓性肢体麻痹，腱反射减弱或者消失，可伴颅神经麻痹，肌电图检查显示神经源性损害，该患无上述症状，骨故可排除。
2.急性脊髓炎：急性起病，典型症状为截瘫，初期表现为急性弛缓性麻痹，磁共振检查可确定脊髓病变部位。该患无上述症状故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于入院第3天全身麻醉下行右马蹄内翻足三关节融合、胫前肌腱转位手术治疗。术后给予石膏托固定4周，给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点以抗感染治疗，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，定期换药，术后12天拆线，见切口1/甲愈合。术后4周拆除外固定指导患者行踝关节功能锻炼，术后8周半负重行走。

诊断结果

右马蹄内翻足

马蹄内翻足是足踝部一种常见畸形，由于后足及踝关节力线不佳，容易导致踝关节生物力学破坏，导致骨性关节炎。对于柔软性足内翻畸形，如果疼痛或者骨关节炎症状不明显，可以通过肌腱转位、截骨矫形恢复下肢力线。对于严重的僵硬性马蹄内翻足，即使进行矫形手术也很难恢复关节的活动度。
该患为后天性马蹄内翻足，经查体为柔软性马蹄内翻足，胫前肌力III级，经术前讨论决定行三关节融合（跟距关节、跟骰关节、距舟关节）胫前肌腱转位至足舟骨。术中将跟距关节软骨、距舟关节软骨及跟骰关节软骨去除，跟距关节使用两枚6.0mm空心钉固定，跟骰及距舟关节使用“工”型钢板固定，将胫前肌腱转位至足舟骨，术后石膏托固定4周，抗感染消肿止痛对症治疗，术后4周拆除外固定后行踝关节功能锻炼，术后8周开始逐渐负重行走。