主诉

体检发现右侧甲状腺结节10+天。

现病史

入院前10+天患者体检行彩超检查提示右侧甲状腺结节，无明显疼痛，无声嘶，无饮水呛咳，无心慌气紧，无腹痛腹泻，无怕热多汗，无吞咽梗阻，无咽喉疼痛。遂穿刺活检提示：查见可疑乳头状癌细胞；现为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺右侧叶乳头状癌”收入我科。患者自发病以来精神状态一般，饮食一般，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往行2次剖腹产；否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.1℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:95/61/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇红润，伸舌居中，扁桃体不大。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大。胸廓：正常。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿啰音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常。叩诊：心界无扩大。听诊：心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，全腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌紧张，全腹无压痛、无反跳痛，麦氏点压痛阴性，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱。外生殖器肛门直肠拒查。脊柱正常，活动度正常，四肢无畸形，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
颈软，气管居中，右侧颈扪及一包块，大小约1*1cm，表面光滑，质地偏硬，无压痛，与周围组织无粘连，随吞咽上下移动，甲状腺左叶

辅助检查

2021-02-08我院甲状腺穿刺活检：（甲状腺右侧叶细针穿刺涂片）：查见可疑乳头状癌细胞，建议做术中冰冻检查。

初步诊断

甲状腺右叶结节：乳头状癌？

诊断依据

1）病史：患者为中年女性，慢性起病，病程短。
2）患者以"体检发现右侧甲状腺结节10+天。"为主诉。
3）专科查体：颈软，气管居中，右侧颈扪及一包块，大小约1*1cm，表面光滑，质地偏硬，无压痛，与周围组织无粘连，随吞咽上下移动，甲状腺左叶未扪及包块，未闻及血管杂音，颈部未扪及肿大淋巴结。
4）辅助检查：2021-02-08我院甲状腺穿刺活检：（甲状腺右侧叶细针穿刺涂片）：查见可疑乳头状癌细胞，建议做术中冰冻检查。

鉴别诊断

1.需要与甲状腺良性肿瘤相鉴别，甲状腺良性肿瘤一般为质地较软，生长缓慢。通过彩超检查一般提示分类为3类以下，结合CT、穿刺活检可以鉴别。
2.本病当与“甲状腺癌”鉴别，甲状腺癌早期多无明显症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低，肿块增大时伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑等，颈部可扪及淋巴结肿大。病检可明确。

诊治经过

入院后完善常规检查，拟安排手术治疗。
于全麻下行:腔镜下经胸乳入路甲状腺癌根治术（右侧叶全切除术+峡部切除+中央区淋巴结清扫）+右侧喉返神经探查术+自体甲状旁腺移植术+神经肌肉电生理监测+术中冰冻病检.
术中所见：甲状腺右侧叶大小正常，质地中等偏软，中下份有一包块大小约0.8*0.8cm，质硬，边界清楚，侵及表面被膜。甲状腺近喉反神经入喉处附近甲状腺组织与气管关系紧密，质地偏硬（单独切除病检），右侧中央区未见肿大淋巴结。甲状腺左侧叶未见特殊异常。标本送术中冰冻病检提示：乳头状癌。甲状腺下极表面见一旁腺，切除后移植于右侧胸锁乳突肌中分。术中及术后喉反神经电生理监测均显示右侧喉反神经正常。手术顺利，术中出血少。
手术经过：

（1）全麻成功后患者取仰卧位，常规消毒铺巾。
（2）在右侧乳晕内侧做一1cm切口，乳晕外上做一0.5cm切口，左侧乳晕上方做一0.5cm切口，用含肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液在拟行穿刺路径注射，用剥离器分离路径，再置入相应穿刺鞘，用电刀和超声刀结合分离颈部皮下，上极到甲状软骨平面，外侧达到双侧胸锁乳突肌内缘。
（3）找到颈白线，用超声刀切开，分离右侧带状肌，在皮肤用针头刺一小孔，置入拉钩牵拉带状肌，完全显露甲状腺右侧叶。
（4）在气管浅面分离甲状腺峡部，用超声刀切断，将甲状腺向外侧牵拉，切断甲状腺与气管间韧带，直到上极，切断甲状腺上极血管。将甲状腺向上牵拉，切断甲状腺下极血管，再向上切断甲状腺中血管，将甲状腺向内侧牵拉翻起。
（5）利用喉反神经监测仪探查暴露出右侧喉反神经，直到神经入喉处，用纱条隔绝保护，逐步切除甲状腺。将甲状腺装入标本袋拿出体外。标本送术中冰冻病检。全程显露右侧喉反神经，清扫右侧中央区及喉前淋巴脂肪组织。
（6）冲洗创面，查无活动性出血，缝合颈白线，在右侧胸锁乳突肌表面用电刀烧灼一小孔，将甲状旁腺剪成碎块移植于右侧胸锁乳突肌，缝合切口。在带状肌浅面放置引流管一根从右乳戳孔引出固定。
（7）询问护士清单纱布器械无误后，整形切口皮瓣，予以可吸收线缝合。手术顺利，术中出血少，术后患者无声嘶，患者安返病房。标本送病检。
因为是腔镜手术，所以手术当时需要注意视野暴露与止血彻底。术中结合超声刀的使用，可以达到良好的止血效果。术中最关键的步骤就是甲状腺上级血管的止血处理，其次就是喉返神经的解剖和保护。以及颈部中央区淋巴结清扫。
术后常规给予止血（卡络磺钠氯化钠注射液）、止痛（注射用氯诺昔康）等对症治疗。颈部伤口给予适量加压包扎。患者术后5天康复出院。颈部及胸部未出现出血、感染等并发症。

诊断结果

甲状腺右叶乳头状癌（T1N0M0）

T:36.1℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:95/61/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇红润，伸舌居中，扁桃体不大。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大。胸廓：正常。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿啰音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常。叩诊：心界无扩大。听诊：心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，全腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌紧张，全腹无压痛、无反跳痛，麦氏点压痛阴性，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱。外生殖器肛门直肠拒查。脊柱正常，活动度正常，四肢无畸形，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
颈软，气管居中，右侧颈扪及一包块，大小约1*1cm，表面光滑，质地偏硬，无压痛，与周围组织无粘连，随吞咽上下移动，甲状腺左叶