主诉

右踝部疼痛半年加重1周。

现病史

患者于半年前，不慎扭伤右踝关节，当即右 外踝处肿胀疼痛伴不敢活动，于家附近医院就诊，拍摄DR示；右外踝撕脱性骨折。给予石膏托固定，3周后患者自行拆除石膏托外固定，并负重行走，偶有疼痛不适，近一周右外踝疼痛加重，逐来就诊，门诊摄MR示：右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折。门诊以右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木无力，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.6℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。
四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右外踝未见明显肿胀，右外踝前外侧间隙压痛阳性，右踝关节活动良好，右踝关节前抽屉实验阳性，内外翻应力实验阴性。右足趾感觉运动良好。

辅助检查

MR示：右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折。

初步诊断

右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折

诊断依据

1.病史：右踝部疼痛半年加重1周。
2.查体：右外踝未见明显肿胀，右外踝前外侧间隙压痛阳性，右踝关节活动良好，右踝关节前抽屉实验阳性，内外翻应力实验阴性。右足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：MR示：右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折。

鉴别诊断

右踝关节新鲜骨折：有明确外伤史，骨折部位肿胀疼痛明显，影像学可明确诊断。该患无上述症状，影像学提示陈旧性骨折，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于入院第3天椎管内麻醉下行右踝关节探查清理、右外踝骨块切除、右距腓前韧带修补手术治疗，术后给予石膏托固定4周，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，定期换药，创口无感染，术后14天拆线见切口1/甲愈合，术后4周拆除石膏托外固定，行踝关节屈伸功能锻炼，佩戴踝关节行走支具负重行走。

诊断结果

右距腓前韧带损伤伴右外踝陈旧性撕脱性骨折

踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤类型，其中踝关节外侧韧带损伤最为常见，当踝关节跖屈时受到内翻应力时，距腓前韧带最先出现损伤。对于距腓前韧带损伤，大部分可以通过保守治疗，石膏托或者支具固定治愈，对于经久不愈的，导致踝关节不稳定，出现顽固性疼痛的距腓前韧带损伤可以采取手术治疗，目前多采取关节镜下修补手术治疗。
该患为右外踝撕脱性骨折伴距腓前韧带损伤，病程已达半年，并且疼痛加重，保守治疗效果不理想，故选择手术治疗，手术选择关节镜下行右踝关节清理，小切口辅助下将撕脱游离的骨折块取出，修补损伤韧带。术后石膏托固定4周，并给予消肿止痛对症治疗，4周后拆除外固定，行踝关节屈伸功能锻炼，佩戴支具开始负重活动，患者目前恢复良好，行走无明显疼痛。