王东伟骨科-骨外科 主任医师
更新时间：2021-08-05 11:42
【基本信息】男，43岁，职员
【发病原因】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【临床诊断】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【治疗方案】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【治疗结果】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【病案重点】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
右臀部疼痛伴右下肢放射疼痛2月，加重1周。
患者于2月前，在无明显诱因情况下出现右臀部疼痛伴右下肢放射性疼痛，走路跛行，于当地医院查MR示：L3/4、L4/5间盘彭出，L5/S1间盘轻度突出，当地医院诊断为腰椎间盘突出症，口服复方伤痛胶囊及甲钴胺治疗，症状无明显缓解，1周前疼痛症状加重，逐来就诊，门诊以“梨状肌综合征”为诊断收入院治疗。无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。
身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
生于本地，未到疫区，无不良嗜好。
T:36.5℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态跛行，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。
四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：腰椎略变直，棘突及双侧棘旁压痛不明显，无放射性疼痛，腰椎活动尚可。右臀部肌肉略有萎缩，可扪及条索样隆起，梨状肌体表处深压痛阳性，并下向大腿后侧放射，右直腿抬高50度阳性，4字实验阳性。
MR示：L3/4、L4/5间盘彭出，L5/S1间盘轻度突出。右侧梨状肌肥大。
梨状肌综合征
1.病史：右臀部疼痛伴右下肢放射疼痛2月，加重1周。
2.查体：腰椎略变直，棘突及双侧棘旁压痛不明显，无放射性疼痛，腰椎活动尚可。右臀部肌肉略有萎缩，可扪及条索样隆起，梨状肌体表处深压痛阳性，并下向大腿后侧放射，右直腿抬高50度阳性，4字实验阳性。
3.影像学检查：MR示：右侧梨状肌肥大。
1.腰椎间盘突出：患者多伴有腰痛及下肢疼痛麻木症状，影像学检查可以明确间盘突出，该患腰椎无明显疼痛症状，以臀部疼痛及放射痛为主，梨状肌深处压痛阳性，4字实验阳性，故可排除。
2.腰椎第三横突综合征：本病疼痛部位位于腰椎第三横突处，无坐骨神经痛症状，故可排除。
患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、腰椎CT、肺CT），在超声引导下行梨状肌封闭治疗，术后3天行弹道式冲击波治疗，配合中医定向透药疗法，患者症状缓解后指导其行康复功能锻炼，例如钟摆运动、俯卧髋外旋、侧卧髋外旋运动，每天3次，每个动作10次。患者症状缓解，康复出院。
梨状肌综合征
病例来源：爱爱医
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