主诉

反复左侧膝部疼痛伴活动受限一年余

现病史

患者近一年来无明显诱因下感左侧膝部反复疼痛伴活动受限，近来左侧膝关节活动度明显下降，行走困难，休息后未见明显缓解。今至我院诊治，查膝关节正侧位片示：左侧膝关节退变，骨性关节炎。门诊检查拟"左膝骨性关节炎"收住入院。病程中患者无昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，食纳、睡眠可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.0℃ ,P:98次/分,R:16次/分,BP:138/95/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。左侧膝关节无出血，局部稍肿胀，皮温不高，稍有压痛，无骨擦感，屈曲活动明显受限，双足背动脉搏动可扪及，足部痛、触觉存在，足趾活动可，末梢血运可。
实验室及器械检查
X片示（2021年2月19日，本院）：左膝关节内侧间隙明显变窄，相邻骨质增生，左侧髌上囊稍肿胀，左膝关节个骨骨密度减低；左膝关节退行性变骨关节病。

辅助检查

X片示：左膝关节内侧间隙明显变窄，相邻骨质增生，左侧髌上囊稍肿胀，左膝关节个骨骨密度减低；左膝关节退行性变骨关节病。

初步诊断

左膝关节骨性关节炎,左膝关节退行性病变

诊断依据

患者为老年女性，有长时间的左侧膝关节疼痛病史 ，主诉：反复左侧膝部疼痛伴活动受限一年余，专科检查：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。左侧膝关节无出血，局部稍肿胀，皮温不高，稍有压痛，无骨擦感，屈曲活动明显受限，双足背动脉搏动可扪及，足部痛、触觉存在，足趾活动可，末梢血运可。结合辅助检查：X片示：左膝关节内侧间隙明显变窄，相邻骨质增生，左侧髌上囊稍肿胀，左膝关节个骨骨密度减低；左膝关节退行性变骨关节病。 故1.左膝关节骨性关节炎2.左膝关节退行性病变诊断明确。

鉴别诊断

化脓性关节炎：主要表现为膝关节红肿热痛的现象，多数患者起病急，有畏寒发热，乏力膝关节疼痛的现象，多数患者有身体其他部位的感染的现象，该患者可以排除。
急性风湿热：发病急，全身的症状重，关节表面的皮肤发红发热，常有关节游走性疼痛的现象，无关节活动障碍。膝关节片检查无改变，目前该患者暂时不考虑。
类风湿性关节炎：好发年龄为20-50岁，多对称关节受累，主要表现为小关节的疼痛，常有早晨僵硬的现象，类风湿因子阳性，膝关节片可以见膝关节关节面有明显的破坏，暂时不考虑。

诊治经过

入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查无异常，无明显手术禁忌，结合术前左侧膝关节片以及患者的症状和体征，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行左侧膝关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查左侧膝关节正侧位片：左侧膝关节置换术后，人工关节在位。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院。

诊断结果

左膝关节骨性关节炎,左膝关节退行性病变

膝关节骨性关节炎是膝关节的局部损伤及炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性，软骨下骨板反应性骨损，导致膝关节出现一系列症状和体征。主要见于中老年人，早期主要是膝关节隐痛，活动、受累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀、增大，活动受限、畸形，但无关节强直。一般通过患者的症状体征以及x线片或者膝关节核磁共振可以诊断明确。
早期的患者可以进行保守治疗，主要是注意休息，不要长时间走路运动，结合非甾体药物和氨基葡萄糖胶囊进行治疗，一般情况治疗一个月患者症状就会好转。部分治疗效果不佳的患者就需要考虑进行膝关节置换手术治疗。
本例患者左侧膝关节疼痛一年左右的时间，目前药物治疗效果不佳，患者也无明显的手术禁忌故需要考虑进行左侧膝关节置换手术治疗。一般取患肢膝关节正中切口,并于股骨髁、胫骨平台处截骨,安装垫示模,随后做膝关节复位,分别在伸直0°与屈膝90°处下完成对线、内外翻稳定性测试,后选择合适的假体安装,并清理骨水泥,伸直膝关节,待骨水泥固化满意后,选择上述部位与角度作关节活动测试,最后常规冲洗关节腔。骨性关节炎多为肥胖患者，皮下脂肪厚，术后容易出现液化，使伤口愈合不佳，严重的甚至有导致感染的可能。
预防感染主要需要注意术中避免软组织过多剥离、电刀灼伤表皮、切口张力过大缝合等，同时应尽量缩短手术时间，因为手术时间越长感染的几率越大。另外术后需要进行抗生素抗感染治疗。由于进行关节置换均为中老年患者，一般使用全麻，故术后容易出现肺部感染，对于术后患者排除了切口感染导致的发热、嗜睡、烦躁、意识淡漠的症状，应积极查明病因，及时处理。另外术后发生下肢深静脉血栓导致肺栓塞也是严重的并发症，术后如果无明显出血需要在24小时后就进行抗凝治疗，如果患者能耐受疼痛的话，可以让患者早期进行下肢的活动，予预防深静脉血栓的形成。