主诉

钢板挤压致伤右足、踝肿胀、疼痛、活动受限3小时

现病史

既往史

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:36.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/90/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右踝见多处擦伤，少许渗血，肿胀青紫，压痛，活动受限。右足肿胀青紫明显，见多处皮肤挫伤，挫伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物，少许渗血，右足内侧皮肤见不规则隆起，右足背皮肤呈花斑纹改变，张力极大，触之若岩石，右足各趾感觉麻木，触觉减退，牵拉足趾疼痛明显，右足踇趾活动明显受限。右侧足背动脉摸不清，足趾末梢循环欠佳。余肢体检查未见明显异常。

辅助检查

X片示：右足第一跖骨粉碎性骨折伴第一跗跖关节脱位；右足第二、三跖骨远端骨折。

初步诊断

1.右足骨筋膜室综合征
2.右足跗跖关节脱位
3.右足多发跖骨骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右足外伤病史，主诉;钢板挤压致伤右足、踝肿胀、疼痛、活动受限3小时,专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右踝见多处擦伤，少许渗血，肿胀青紫，压痛，活动受限。右足肿胀青紫明显，见多处皮肤挫伤，挫伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物，少许渗血，右足内侧皮肤见不规则隆起，右足背皮肤呈花斑纹改变，张力极大，触之若岩石，右足各趾感觉麻木，触觉减退，牵拉足趾疼痛明显，右足踇趾活动明显受限。右侧足背动脉摸不清，足趾末梢循环欠佳。余肢体检查未见明显异常。结合辅助检查：X片示：右足第一跖骨粉碎性骨折伴第一跗跖关节脱位；右足第二、三跖骨远端骨折。故1.右足骨筋膜室综合征2.右足跗跖关节脱位3.右足多发跖骨骨折诊断明确

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，急诊在全麻下行右足跗跖关节脱位切开复位术+跖骨骨折切开复位内固定术+骨筋膜室综合症切开减压术+VSD引流术，手术顺利，术后术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗治疗、甘露醇250ml，q12h静滴消肿等对症治疗，切口换药，右足背皮肤颜色稍发暗，待肿胀好转，检查右足三维CT：右足多发跖骨骨折，骨折端移位，有手术指征，于入院后一周在全麻下行右足第1、2、3跖骨骨折切开复位钢针内固定术+清创缝合术+VSD引流术，手术顺利，术后继续五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗治疗、甘露醇250ml，q12h静滴消肿等对症治疗，术后复查x线片示：右足多发跖骨骨折伴右足跗跖关节脱位术后，骨折端对位对线可，内固定在位，术后切口愈合可，未见明显红肿感染和坏死的现象，由于缝合时张力较大，故3周后拆线后予出院。

诊断结果

1.右足骨筋膜室综合征
2.右足跗跖关节脱位
3.右足多发跖骨骨折

骨筋膜室综合症即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”：由疼痛（pain）转为无痛。苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。感觉异常（paresthesia）。麻痹（paralysis）。无脉（pulselessness）。
本例患者即是由于外伤导致的右足多发性骨折以及足部软组织的挤压伤，根据患者的症状诊断为右足骨筋膜室综合征（早期），故急诊进行右足跗跖关节脱位切开复位术+骨筋膜室综合症切开减压术+VSD引流术，对脱位进行复位后内固定，减轻进一步的损伤，切开减压，减轻皮肤软组织的血供进一步的受限，VSD引流术持续负压吸引引流，促进创面愈合预防感染。必须等足部的伤口愈合无明显感染，皮肤未见明显的坏死的情况下再进行多发性跖骨骨折的内固定手术，术后需要注意切口的选择，不可和伤口太过靠近，以免引起足背皮肤坏死，一旦皮肤大面积坏死就需要考虑植皮手术，给患者带来较大的精神和经济负担。
本例患者经过及时的减压，未见明显皮肤坏死，后期的内固定的时机选择合适，以及选择克氏针内固定，也未进一步加重软组织损伤，缩短了手术时间，术后需要继续石膏外固定一个月的时间。故对于下肢以及前臂较严重的挤压伤，需要密切观察患者的症状和体征的变化，可以及时的发现早期的骨筋膜室综合征，早期进行切开减压，如果不能及时减压，严重的后果可能需要截肢可能。