姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师
更新时间：2021-08-05 14:55
【基本信息】女，1岁7个月，无
【发病原因】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【临床诊断】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【治疗方案】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【治疗结果】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
【病案重点】自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。
呕吐6次，稀便4次，发热1天
患儿于入院前1天无明显诱因出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，量中等，共6次；排黄绿色水样便，量中等，共4次，无粘液脓血，无里急后重；入院当日晨出现发热，体温最高达38.7℃，持续不退，热时无寒颤，无抽搐，无皮疹。为进一步诊疗，故来我院，门诊以“胃肠道功能紊乱，脱水（轻度）”收入院。病后无咳嗽，无喘促及呼吸困难，精神状态差，食欲差，睡眠安，尿量少。
患儿平时身体健康。2021年2月14日至2月21日于“支气管肺炎,EB病毒感染”于我院儿科住院治疗好转出院，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T:38.7℃ ,P:112次/分,R:26次/分,BP:未测/mmhg。神清，精神状态萎靡，轻病容，皮肤干燥，皮肤弹性减退，眼窝无凹陷，哭时有泪，唇红，干燥，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音，叩诊清音。心音有力，未闻及病理性杂音，节律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。脊柱四肢及神经系统未见异常。
入院后查肠管彩超：腹腔探查：患者腹腔肠管内可见较多气体强回声反射，肠管未见明显扩张。嘱腹部热敷及按摩
血细胞分析(五分类)：*白细胞 9.38×10^9/L、淋巴细胞比率 15.84 %、单核细胞比率 5.84 %、中性粒细胞比率 77.74 %。C—反应蛋白测定： 6.7 mg/L。
降钙素原测定(定量)，抗链球菌素O，凝血项测定(4项)未见异常。
肾功测定(6项)：*尿素 5.47 mmol/L、*肌酐 42.40 umol/L、二氧化碳 19.23 mmol/L、*尿酸 456.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.09、胱抑素C 0.85 mg/L、阴离子间隙 9.8。尿酸偏高，考虑与呕吐、稀便有关。
葡萄糖测定(空腹)：*葡萄糖 3.04 mmol/L。考虑与患儿进食差有关。
钾钠氯钙离子测定(4项)：*钾 5.31 mmol/L、*钠 136.0 mmol/L、*氯 107.0 mmol/L、*钙 2.52 mmol/L。血钾略高，考虑与采血困难或脱水致血液浓缩有关，定期复查。
肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：*天门冬氨酸氨基转移酶 43.1 U/L、谷胱甘肽还原酶测定 109.60 U/L、碱性磷酸酶 251.9 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 308.5 U/L、*乳酸脱氢酶 351.6 U/L、肌酸激酶同工酶MB 93.0 U/L，肌酸激酶同工酶偏高明显，可诊断为心肌损害，
EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 2.60 COI、EB病毒核心抗原IgG 1.73 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG
胃肠功能紊乱,脱水（轻度）
（一）胃肠功能紊乱:
1.病史：呕吐6次，稀便4次，发热1天。
2.查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。
（二）脱水（轻度）:
1.病史：呕吐6次，稀便4次，发热1天。精神状态差，食欲差，尿量少。
2.查体：皮肤干燥，皮肤弹性减退，眼窝无凹陷，哭时有泪，唇干燥。
1.病毒性肠炎：如轮状病毒性肠炎，患儿以呕吐、稀便及发热为主要表现，故需注意本病可能，完善轮状病毒抗原测定及便常规等检查协诊。
2.细菌性肠炎：如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便，亦可导致患儿脱水和电解质紊乱，此类疾病患儿多有不洁饮食史，血象白细胞多增高，中性为主，该患儿有呕吐、稀便及发热表现，需注意此类疾病可能，待完善CRP，降钙素、便常规等检查协诊。
3.外科急腹症：患儿有呕吐表现，需注意外科急腹症如肠套叠、肠梗阻可能，待观察病情，完善腹部彩超检查协助诊治。
入院后予二级护理。予注射用奥美拉唑10mg静点改善胃肠道功能；予酪酸梭菌二联活菌胶囊420mg日2次口服助消化；蒙脱石散3g日3次口服止泻；入院后查肠管彩超：腹腔探查：患者腹腔肠管内可见较多气体强回声反射，肠管未见明显扩张。嘱腹部热敷及按摩。血细胞分析(五分类)，降钙素原测定(定量)，抗链球菌素O，凝血项测定(4项)未见异常。肌酸激酶同工酶偏高明显，可诊断为心肌损害，予磷酸肌酸钠0.5g日1次静点营养心肌。EB病毒抗体（4项）提示EB病毒感染，予更昔洛韦0.06g每12小时静点治疗。人轮状病毒抗原检测：人轮状病毒抗原检测 阳性，粪便常规：便颜色性状 淡黄色未消化便，镜下正常。可诊断为轮状病毒性肠炎。入院后患儿无呕吐，第3天体温恢复正常，大便渐转正常，入院第5天复查EB病毒衣壳抗原IgM 123 U/ml。肌酸激酶同工酶MB 65.0 U/L。较前好转。葡萄糖测定(空腹)，尿酸测定，钾钠氯钙离子测定(4项)回报大致正常。双肺CT因患儿不配合未查。共治疗5天，临床治愈出院。
轮状病毒性肠炎,脱水(轻度),心肌损害,EB病毒感染。
病例来源：爱爱医
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