主诉

现病史

患者一小时前因车祸致伤双下肢，伤后疼痛伴出血，活动障碍，伤后120送我院急诊，检查双下肢的三维CT示：“左胫腓骨粉碎性骨折 右跟骨骨折”，急诊行清创缝合及外固定以及左侧跟骨牵引等治疗后收住入院。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，食欲精神一般，无二便失禁。

既往史

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:37.3℃ ,P:88次/分,R:16次/分,BP:104/60/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，平车推入，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱无畸形无压痛叩击痛，活动可。右侧外踝处见一3厘米伤口，皮肤周围青紫，伤口出血，内侧见挫伤创面有渗出，活动受限，右足背动脉搏动存在。左小腿畸形，骨擦感阳性，异常活动，㓟足背动脉搏动存在，关节活动受限。余肢体（-）
实验室及器械检查
双下肢三维CT：左胫腓骨粉碎性骨折，右跟骨开放性骨折，右足踝皮肤挫裂伤

辅助检查

双下肢三维CT：左胫腓骨粉碎性骨折，右跟骨开放性骨折，右足踝皮肤挫裂伤.

初步诊断

左胫腓骨粉碎性骨折,右侧跟骨开放性骨折,右足跟皮肤挫裂伤，

诊断依据

患者为年轻女性，有明确的车祸外伤病史，主诉：双下肢外伤疼痛一小时，结合专科检查：脊柱无畸形无压痛叩击痛，活动可。右侧外踝处见一3厘米伤口，皮肤周围青紫，伤口出血，内侧见挫伤创面有渗出，活动受限，右足背动脉搏动存在。左小腿畸形，骨擦感阳性，异常活动，㓟足背动脉搏动存在，关节活动受限。余肢体（-）以及辅助检查：双下肢三维CT：左胫腓骨粉碎性骨折，右跟骨开放性骨折，右足踝皮肤挫裂伤。故左胫腓骨粉碎性骨折、右侧跟骨开放性骨折、右足跟皮肤挫裂伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，左侧跟骨牵引，右下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的双下肢的三维CT：右侧胫腓骨粉碎性骨折有明显的移位，有手术指征，左侧跟骨骨折，关节面有塌陷，需要进行手术治疗，于入院后第六天肿胀明显好转伤口未见明显的感染后在全麻下行右跟骨骨折闭合复位空心钉内固定术+左胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示右侧跟骨骨折以及左侧胫腓骨粉碎性骨折内固定术后，骨折端对位对线可，关节面复位良好，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

左胫腓骨粉碎性骨折,右侧跟骨开放性骨折,右足跟皮肤挫裂伤

下肢多发性骨折一般是由于较大的暴力导致的，主要多见于大型车祸以及高处坠落导致的骨折，由于患者伤情较重，一般先进行骨牵引或者皮肤牵引以及支具外固定等办法进行临时的固定和限制活动，等病情稳定以及肿胀明显好转后再进行手术治疗。本例患者就是车祸外伤后导致的左侧胫腓骨粉碎性骨折以及右侧跟骨开放性骨折，胫骨骨折距离关节面大于8cm，故进行了髓内钉固定，腓骨远端的骨折进行了锁定钢板的内固定，为常规的手术，在此不作详细的介绍。跟骨骨折因为是开放性骨折，并且关节面塌陷和移位不明显，故进行了闭合复位内固定治疗。首先在跟骨结节处穿入一枚4.0mm的克氏针，将右跟骨闭合复位纠正内翻，在于跟骨结节内外侧穿入2枚导针，透视见位置满意，小切口予2枚空心钉固定，术中透视见跟骨关节面以及骨折移位复位可，术后予抗感染对症治疗。由于跟骨骨折由两枚空心钉内固定，牢固性不够，术后继续予支具外固定。等切口以及伤口拆线后予石膏外固定，限制患者下床活动，以免发生骨折的再次塌陷和移位。