主诉

左小腿上方肿痛1个月。

现病史

患者于1个月前，在无明显诱因的情况下出现左小腿上方肿痛伴不敢活动，自服艾瑞昔布疼痛略有缓解，近日疼痛加重，逐来就诊，门诊摄MR示：右胫骨上段占位性病变。门诊以“右胫骨恶性骨肿瘤为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，饮食睡眠尚可，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左小腿上方肿胀，可扪及质硬包块，界限不清，无活动度，局部压痛，皮温稍高，左膝关节活动受限，患肢末梢感觉循环正常。

辅助检查

膝关节MR：左胫骨近端混杂密度改变，侵犯周围组织，考虑肿瘤性病变。

初步诊断

左胫骨恶性骨肿瘤

诊断依据

1.病史：左小腿上方肿痛1个月。 2.查体：左小腿上方肿胀，可扪及质硬包块，界限不清，无活动度，局部压痛，皮温稍高，左膝关节活动受限，患肢末梢感觉循环正常。 3.影像学检查：膝关节MR：左胫骨近端混杂密度改变，侵犯周围组织，考虑肿瘤性病变。

鉴别诊断

1.急性血源性骨髓炎：影像学检查可表现为髓内混合性信号改变及骨膜反应，但此病可见孤立性死骨，多伴有畏冷、寒颤、高热，局部皮肤可见红肿，皮温升高等，该患查体及影像学检查不支持，故可排除。 2尤文肉瘤：多小于10岁发病，常见疼痛、肿块。影像学检查可表现为髓内混合性信号及骨膜反应，骨膜反应典型者可表现为洋葱皮样，目前暂不排除，待穿刺病理进一步明确。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT、肿瘤系列），于入院第3天，在局部麻醉下行穿刺病理检查，病理回报为骨肉瘤改变。肺CT未见转移，行新辅助化疗，（阿霉素+顺铂+异环磷酰胺）化疗2周，复查磁共振示：肿瘤明显缩小，与周围神经血管有安全边界，决定行保肢手术，于入院第3周全麻下行左胫骨骨肉瘤根治手术、左下肢肿瘤膝关节假体置换术。术后给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点抗感染对症治疗，定期换药，术后14天拆线，见切口1/甲愈合，患者可以拄双拐下地行走，出院后继续原方案化疗4期，随诊患者一般情况良好，可以正常行走。

诊断结果

左胫骨上段骨肉瘤

骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性骨肿瘤，好发于儿童和青少年，四肢为其主要发病部位。目前，保肢治疗被认为是肢体骨肉瘤的标准治疗方法以及有效的基础治疗手段。 该患根据影像学及病理检查，诊断为左胫骨上段骨肉瘤，术前行（阿霉素+顺铂+异环磷酰胺）化疗2周，瘤体缩小后决定行保肢手术治疗，手术方案制定为左胫骨骨肉瘤根治切除，人工肿瘤假体置换手术。术中扩大切除肿瘤及胫骨上段，安装铰链式肿瘤膝关节假体，术后给予抗感染，消肿止痛对症治疗，康复功能锻炼，按照术前化疗方案继续化疗4期，患者随诊半年，恢复良好，复查未发现有转移病灶，已能自行行走。