主诉

腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛1年，加重2个月。

现病史

患者于1年前，在无明显诱因的情况下出现腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛，放射到小腿外侧，行走后症状加重，休息后症状有所缓解，伴间歇性跛行，于家附近医院行口服药物、针灸、理疗，症状无明显缓解，于2个月前症状逐渐加重，逐来我院就诊，门诊摄MR示：腰椎管狭窄。门诊以腰椎管狭窄为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有1女，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被迫体位，步入病房，步态蹒跚，慢性面容，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱：脊柱异常详见专科检查。
四肢正常。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：腰椎生理曲度存在，棘突及双侧棘旁未触及明显压痛，无明显放射性疼痛，腰椎活动尚可。双下肢肌力V级，右足外侧感觉迟钝，右直腿抬高实验60度阳性，加强实验阳性。双侧膝腱及跟腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性，髌阵挛、踝阵挛阴性。

辅助检查

MR示：L5/S1椎管狭窄。

初步诊断

L5/S1椎管狭窄症

诊断依据

1.病史：腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛1年，加重2个月。
2.查体：腰椎生理曲度存在，棘突及双侧棘旁未触及明显压痛，无明显放射性疼痛，腰椎活动尚可。双下肢肌力V级，右足外侧感觉迟钝，右直腿抬高实验60度阳性，加强实验阳性。双侧膝腱及跟腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性，髌阵挛、踝阵挛阴性。
3.影像学检查：MR示：L5/S1椎管狭窄。

鉴别诊断

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、腰椎CT、肺CT），各项检查无明显异常，根据查体及影像学检查手术指征明确，于入院第4天全身麻醉下行腰5骶1椎板减压、椎弓根钉固定植骨融合手术治疗，术后给予注射用头孢唑林2.0日2次静点3天预防感染，局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者做直腿抬高功能锻炼，术后患者症状明显缓解，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查。术后4周可以佩戴硬质腰围下地活动，行走后无明显腰痛及右下肢麻木疼痛症状。

诊断结果

L5/S1椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是指各种原因引起的腰椎骨与软组织(关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和/或马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。手术是治疗退行性腰椎管狭窄症的有效方法。
该患根据病史、查体及影像学检查确诊为L5/S1椎管狭窄，临床症状明显，保守治疗效果不理想，完善各项检查后无明显手术禁忌症，故选择手术治疗。手术采取腰椎后侧入路，术中行椎板减压，于L5及S1两侧椎弓根置入4枚6.5mm椎弓根螺钉，撑开L5、S1椎间隙，刮除椎间盘，植入cage及自体松质骨。安装连接棒，加压，冲洗后置负压引流管后逐层缝合。
术后对症治疗，定期换药，指导患者功能锻炼，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查。术后4周可以佩戴硬质腰围下地活动，行走后无明显腰痛及右下肢麻木疼痛症状。