主诉

右肩关节疼痛伴活动受限半年。

现病史

患者于半年前，在无明显诱因情况下出现右肩关节疼痛伴活动受限，于家附近医院就诊，诊断为右肩关节肩周炎，口服洛索洛芬钠、局部物理治疗、封闭治疗，症状无明显缓解，右肩部疼痛加重，右上肢不能抬起。逐来我院就诊，门诊摄MR示：右肩关节积液、肩峰下骨质增生、肩袖部分撕裂。门诊以右肩关节周围炎、右肩峰下撞击综合征、右肩袖损伤为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有1女，无不良嗜好。

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。慢性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右肩部未见明显肿胀，无明显肌肉萎缩，右肩峰下略有压痛，右肩关节主动前屈60度、外展70度、neer征阳性、Howking征阳性，落臂实验阴性，上肢感觉、肌力V级。

辅助检查

MR示：右肩关节积液、肩峰下骨质增生、肩袖部分撕裂

初步诊断

右肩关节周围炎，
右肩峰下撞击综合征，
右肩袖损伤

诊断依据

1.病史：右肩关节疼痛伴活动受限半年。

2.查体：右肩部未见明显肿胀，无明显肌肉萎缩，右肩峰下略有压痛，右肩关节主动前屈60度、外展70度、neer征阳性、Howking征阳性，落臂实验阴性，上肢感觉、肌力V级。

3.影像学检查：MR示：右肩关节积液、肩峰下骨质增生、肩袖部分撕裂

鉴别诊断

1.肱骨大结节骨折：肩外侧大结节处压痛阳性，外展活动受限，影像学检查可以明确诊断。该患无上述临床表现故可排除。

2.肩部软组织挫伤：有明确外伤史，肩部肿胀、有瘀斑形成，X线片无骨折，该患无外伤，无肿胀，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（肩关节X线片、血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于入院第3天全麻下行肩关节镜下右肩关节粘连松解、关节清理、滑膜切除、肩峰成形手术治疗。术后给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行肩关节功能锻炼，患者右肩部疼痛减轻，肩关节活动明显改善，治愈出院。

诊断结果

右肩关节周围炎，
右肩峰下撞击综合征，
右肩袖损伤