主诉

电锯切割致伤左手食指疼痛、出血、畸形、活动受限3小时

现病史

患者3小时前在家中不慎被电锯切割，致伤左手食指远节指间关节背侧，致左手食指畸形、疼痛、出血、活动受限，断端出血较多，简单包扎后急前往我院就诊，急诊摄片:左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位可能。遂以"左手食指开放性粉碎性骨折"收入院。28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。病程中患者无昏迷，无头晕胸闷等不适，自受伤以来，患者精神可，未进食水，小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：140/88mmHg
T:36.8℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:140/88/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左手食指远节指间关节背侧屈曲畸形，背侧软组织见约3厘米不规则电锯切割伤口，局部皮肤缺损，损伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物。背侧见多个细小骨折块翻转，关节面软骨碎裂变形，局部软骨缺失。左手食指伸指肌腱末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂，肌腱表面见细小异物附着，远端毛细血管反应慢，痛温觉减退，远指间关节伸直活动明显受限。余各指检查未见明显异常。

辅助检查

X片示：左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位。

初步诊断

1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位 2.左手食指伸指肌腱断裂 3.左手食指电锯伤

诊断依据

患者为中老年男性，有明确的左手食指的外伤病史，主诉：电锯切割致伤左手食指疼痛、出血、畸形、活动受限3小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左手食指远节指间关节背侧屈曲畸形，背侧软组织见约3厘米不规则电锯切割伤口，局部皮肤缺损，损伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物。背侧见多个细小骨折块翻转，关节面软骨碎裂变形，局部软骨缺失。左手食指伸指肌腱末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂，肌腱表面见细小异物附着，远端毛细血管反应慢，痛温觉减退，远指间关节伸直活动明显受限。余各指检查未见明显异常。结合辅助检查：X片示：左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位。故1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位2.左手食指伸指肌腱断裂3.左手食指电锯伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊检查相关辅助检查（血常规，凝血功能，输血前八项，心电图，胸部CT等），相关检查无明显异常，无手术禁忌症，急诊在指根神经阻滞麻醉下行左手食指切开复位内固定+肌腱吻合+拔甲+手外伤清创缝合术，术程顺利，术后予头孢曲松2.0bid抗感染、口服艾瑞昔布片1片bid止痛治疗、复方骨肽150mg、qd促骨折愈合治疗，甘露醇125ml、q12h消肿治疗、换药治疗，复查左手食指正侧位片：“左手食指远节指骨基底部及中节指骨远端骨折内固定术后”，现复查片示：左手食指远节指骨基底部背侧见游离小骨片影，余断端位置尚可，内固定在位；左手食指局部软组织肿胀。术治疗半月伤口愈合佳，克氏针钉道清洁干燥，无红肿，无渗出。予好转出院。

诊断结果

1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位 2.左手食指伸指肌腱断裂 3.左手食指电锯伤

手外伤是四肢比较常见的外伤，主要分为碾压伤和切割伤等，其中以食指、拇指的外伤比较多见。由于手指皮肤和肌肉比较薄，故外伤后一般均会导致开放性骨折，再加上手指部位的肌腱血管神经丰富，故容易出现肌腱血管神经的损伤的想，本例患者就是电锯导致的左手的食指的开放性骨折、脱位和伸指肌腱的断裂的现象。需要急诊进行手术治疗。一般采用局部麻醉，指根部橡皮筋进行止血。首先需要进行双氧水和碘伏水进行清创，后需要进行探查看手指的骨折情况，以及血管肌腱和神经的情况，最后还需要进一步评估手指的软组织的条件来决定治疗方案。剪除坏死失活组织，左手食指远节指间关节处骨折块粉碎、移位、游离明显，关节面软骨破坏明显，关节复位后2枚1.0mm克氏针交叉固定远端指间关节于稍背伸位，用3/0可吸收缝线缝合修复伸指肌腱，术中显微镜下见血管神经未见明显损伤。术后需要使用小夹板固定手指，需要进行抗感染消肿促进骨折愈合以及活血化瘀治疗，术后伤口有渗出需要及时换药，观察伤口以及手指的颜色和末梢循环的情况。术前需要和患者以及家属交代，术后可能会出现手指坏死需要截指可能。