主诉

左跟骨骨折1年，行走疼痛加重1个月。

现病史

患者于1年前，不慎从高处坠落，当即左足跟疼痛伴不敢活动，于附近医院就诊，拍摄DR示：左跟骨粉碎性骨折，移位。建议手术患者拒绝，行石膏托外固定治疗。3月后逐渐负重行走，自觉外踝下方疼痛，1月前疼痛明显加重。不能正常行走。逐来我院就诊，摄DR示：左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。门诊以左跟骨陈旧性骨折伴创伤性距下关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，步态跛行。表情尚可，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右未查。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左踝关节周围未见明显肿胀，左外踝下方压痛阳性，轴向叩击痛阳性，左踝关节活动尚可，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。

初步诊断

左跟骨陈旧性骨折 左距下关节创伤性关节炎

诊断依据

1.病史：左跟骨骨折1年，行走疼痛加重1个月。 2.查体：左踝关节周围未见明显肿胀，左外踝下方压痛阳性，轴向叩击痛阳性，左踝关节活动尚可，左足趾感觉运动良好。 3.影像学检查：DR示：左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。

鉴别诊断

1.骨性关节炎：无外伤史，多是由于慢性劳损导致。该患有明确外伤骨折史，故可排除。 2.化脓性关节炎：有明显的红肿热痛症状，影像学检查可以明确，该患无上述症状故可排除。 3.痛风性关节炎：尿酸高，急性发作时局部有红肿热痛表现，该患无上述症状故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，根据影像学检查左距下关节创伤性骨关节炎，手术指征明确，于入院后第3天，椎管内麻醉下行左距下关节融合手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点以预防感染。术后给予长腿石膏托固定6周，定期换药，局部冷疗（术后48小时），中医定向透药治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院。拆除外固定后指导患者功能锻炼。

诊断结果

左跟骨陈旧性骨,左距下关节创伤性关节炎

跟骨骨折是一种常见的足部骨折类型，多是由于高能量损伤导致，例如高处坠落等，如果跟骨骨折严重或者未采取正规的治疗方式，就可能出现一些后遗症，最常见常见的后遗症为创伤性距下关节炎，会导致患者行走时疼痛，不能正常行走。对于创伤性距下关节炎临床上可以先采取保守治疗，例如减少负重，口服非甾体抗炎药物，局部物理治疗等方法。如果保守治疗无效，或者距下关节间隙已经明显变窄或者消失就需要采取手术治疗，临床上多采取距下关节融合手术治疗。 该患左跟骨骨折1年，影像学检查示距下关节间隙明显变窄，跟骨畸形愈合。故选择距下关节融合手术，术中恢复正常足弓，用撑开器撑开距下关节，将距下关节软骨去除，使用两枚加压空心钉加压固定。术后石膏托固定6周，术后8-12周开始逐渐负重行走，患者疼痛基本消失。