李风波骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2022-04-01 16:47
【基本信息】女，55岁
【发病原因】不慎摔伤
【临床诊断】右胫腓骨远端骨折
【治疗方案】在硬膜外麻醉下行右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】硬膜外麻醉下行右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术
摔伤致右小腿远端肿胀、疼痛伴活动受限7小时入院
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率73次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。
1.患者入院前摔伤病史。
2.查体：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
3.右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。
病例来源：爱爱医
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很好的一篇文章，受益匪浅