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右侧腹股沟斜疝合并高血压2级、高血压肾病Ⅱ期手术治疗

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2024-01-16 09:18

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,退休教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右侧腹股沟斜疝+原发性高血压2级+高血压肾病Ⅱ期

【治疗方案】连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术

【病案介绍】

主诉

右侧腹股沟区可复性肿物1年

现病史

患者诉1年前用力排便时右侧腹股沟区出现一“鸡蛋大”肿物,未降入阴囊,质软,持续性疼痛,后平卧位用手还纳入腹腔,疼痛即刻消失,无发热,无恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便。曾于当地诊断为“腹股沟疝”,未予治疗。后肿物每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊,未出现不能还纳病史,未出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐,粘液脓血便。为求手术而来我院,门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

既往史

既往“原发性高血压病史15年,高血压肾病史半年”,长期口服“马来酸依那普利片,每日1次,每次1片”,控制良好,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.1℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及;肝区、双肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:右侧腹股沟区可见一3.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,皮色正常,皮温不高,质软,无压痛,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感。

辅助检查

尿常规示:白细胞:31Cell/uL,蛋白质+2。腹股沟B超示:右侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声,疝内容物为肠管,疝口宽约0,57cm,疝囊大小3.7*1.7cm,疝内容物检查过程中可还纳。提示:右侧腹股沟疝。

【诊治过程】

初步诊断

右侧腹股沟斜疝,原发性高血压2级,高血压肾病Ⅱ期。

诊断依据

1.老年男性,慢性病程;

2.患者1年前右侧腹股沟区出现一“鸡蛋大”肿物,平卧位用手还纳入腹腔,后肿物每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊;

3.BP:180/110mmhg,右侧腹股沟区可见一3.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,质软,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感;

4.腹股沟B超示:右侧腹股沟疝。尿常规示:蛋白质+2。

鉴别诊断

1.腹股沟淋巴结肿大:多发生于脚癣或者下肢外伤患者,表现腹股沟区肿物,不能还纳入腹,抗菌药物治疗有效。本例患者发现右侧腹股沟肿物,质软,增加腹压时出现,平卧或用手还纳入腹,B超明确诊断可以鉴别。

2.腹股沟直疝:主要表现为腹股沟区肿物,不降入阴囊,皮色正常,皮温不高,质软,无压痛,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物再次出现,外环口无扩大,咳嗽无冲击感。本例患者发现右侧腹股沟肿物,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,积极术前准备,予低盐、低脂、清淡饮食,氨氯地平贝那普利12.5毫克,日一次口服,血压1周后降至140/90mmhg,尿蛋白消失。无手术禁忌,连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术,术中游离疝囊,高位结扎。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将两叶重叠缝合,外下叶缝合于内上叶深面,再将内上叶的边缘缝合于髂耻束韧带上,最后,将腹内斜肌游离缘和联合腱缝合于腹股沟韧带深面,逐层缝合腹壁各层,外环口留一食指尖大小。术后继续口服降压药物治疗。

诊断结果

右侧腹股沟斜疝,原发性高血压2级,高血压肾病Ⅱ期

【分析总结】


1.本例患者老年男性,慢性病程;1年前右侧腹股沟区出现一“鸡蛋大”肿物,平卧位用手还纳入腹腔,后肿物每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊;查体BP:180/110mmhg,右侧腹股沟区可见一3.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,质软,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感;腹股沟B超示:右侧腹股沟疝。尿常规示:蛋白质+2。诊断明确。

2.手术方式:腹股沟斜疝,治疗主要选择手术治疗,行疝囊高位结扎,疝修补。疝修补方法较多,包括传统的Bassini法、McVay法、Halsted法、Shouldice法,利用人工修补材料进行修补,以及经腹腔镜疝修补术等方法。本例患者采用Shouldice法修补,既加强了内环,又修补了腹股沟管薄弱的后壁,效果满意。

3.根据本例总结如下:患者原发性高血压病史15年,长期口服马来酸依那普利片,每日1次,每次1片,既往控制良好,近期未监测血压,入院后血压升至180/110mmhg,尿蛋白+2,可能与药物剂量不足,或者精神紧张等因素有关,经适当休息,调整情绪,血压无下降,考虑小剂量联合用药,给予氨氯地平贝那普利12.5毫克,日一次口服,血压1周后降至140/90mmhg,尿蛋白消失。高血压肾病,多发于40~50岁以上中老年人,主要表现为夜尿增多,血尿,蛋白尿,浮肿,高血压,如果血压控制不佳,肾功能会进行性下降,治疗需要以控制血压为主的综合治疗。高血压,根据2020年5月高血压指南,将原来高血压3级调整为2级,药物治疗策略包括:单药降压、单片复方制剂、效果不佳时依次调整为小剂量普利/沙坦+地平、全剂量普利/沙坦+地平、在普利/沙坦+地平基础上+利尿剂、普利/沙坦+地平+利尿+螺内酯。血压控制目标130/80mmhg以下,120/70mmhg以上。术前血压 宜控制在160/100mmhg以下水平,可减少心脑血管意外发生。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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朱秀光 中医骨科副主任医师

一种常见病,谢谢分享。

潘存斌 普通外科医师

原发病和继发病的共同表现。

杨明雷 肝胆外科副主任医师

学习了,谢谢分享

刘香玲 普通外科医师

学习了

彭光科 全科副主任医师

已经学习

杨梅兰 普通外科主管护师

谢谢老师分享,受益匪浅!

史海亮 普通外科主治医师

医生也不是神

赵向荣 普通外科医师

医生的水平真高。

孟庆波 骨外科主任医师

已经分享了

尤春艳 普通外科主治医师

谢谢分享

李金 普通外科医师

学习了,很好

赵向荣 普通外科医师

谢谢分享!学到了不少的知识。

尤春艳 普通外科主治医师

谢谢分享

潘存斌 普通外科医师

斜疝,是一个老年退行性病变。是一个合并症。

马兴利 普通外科医师

已经学会了

马兴利 普通外科医师

学习了很多的

黎志雄 妇产科综合医师

学习了,***,谢谢!

王艳霞 普通外科副主任护师

已学习

韩爱琴 全科主管护师

已学习

王奎林 普通外科医师

诊断明确定