主诉

男性,63岁,农民
右踝关节疼痛10年。

现病史

患者于10年前，摔伤后出现右踝关节肿胀疼痛伴活动受限，未经诊治，后肿痛缓解，负重行走后右踝关节疼痛逐渐加重，逐步发展至行走困难，逐来我院就诊，门诊摄DR示：右踝关节间隙消失，距骨硬化变形，踝关节周围骨质增生明显。门诊以右踝关节创伤性骨关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，步态跛行。表情尚可，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右未查。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右踝部肿胀畸形，皮温正常，右踝关节内外侧间隙压痛阳性，右踝关节活动明显受限，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右踝关节间隙消失，距骨硬化变形，踝关节周围骨质增生明显。

初步诊断

右踝关节创伤性骨关节炎

诊断依据

1.病史：右踝关节疼痛10年。 2.查体：右踝部肿胀畸形，皮温正常，右踝关节内外侧间隙压痛阳性，右踝关节活动明显受限，右足趾感觉运动良好。 3.影像学检查：DR示：右踝关节间隙消失，距骨硬化变形，踝关节周围骨质增生明显。

鉴别诊断

踝关节结核：存在低热盗汗等结核症状，影像学检查有冷脓肿形成。该患无上述症状及影像学表现故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，根据影像学检查右踝关节创伤性骨关节炎，手术指征明确，于入院后第3天，椎管内麻醉下行右踝关节融合手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点以预防感染。术后给予长腿石膏托固定6周，定期换药，局部冷疗（术后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院。拆除外固定后指导患者功能锻炼。

诊断结果

右踝关节创伤性骨关节炎

对于创伤性踝关节骨性关节炎的治疗原则，旨在控制踝关节的疼痛和限制引起疼痛的活动程度。早期可以采取保守治疗，比如定制的矫正鞋垫，均匀分散踝关节承重，减缓踝关节受力，口服非甾体抗炎药物，物理治疗，关节腔注射类固醇激素等。如保守疗法无效或者已经达到晚期，可以考虑手术治疗。 该患根据病史、查体及影像学检查目前为晚期踝关节骨性关节炎，关节间隙基本消失，距骨硬化变形，故考虑手术治疗，手术治疗包括踝关节融合手术和踝关节置换手术，根据患者经济情况选择踝关节融合手术。术中切除腓骨下段，去除关节软骨，将切除的腓骨植于踝关节外侧及关节间隙内，调整下肢力线，使用外侧钢板加压固定，术后石膏托功能位固定6周，术后12周完全负重行走。