主诉

男性,64岁,退休
右小腿及右踝部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被汽车撞伤，当即右小腿及右踝部肿痛，伴不敢活动，急由120送至我院，急诊摄DR示：右胫骨中下1/3螺旋形骨折，右胫骨远端骨折，右外踝骨折。急诊以右下肢多发骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：136/78mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右小腿及右踝关节肿胀明显，右小腿中下1/3处及右踝关节周围压痛阳性，可扪及骨擦感，右踝关节活动受限，可触及足背动脉搏动，末梢感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右胫骨中下1/3螺旋形骨折，右胫骨远端骨折，右外踝骨折。

初步诊断

右胫骨干螺旋形骨折， 右胫骨远端骨折 右外踝骨折

诊断依据

1.病史：右小腿及右踝部肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体：右小腿及右踝关节肿胀明显，右小腿中下1/3处及右踝关节周围压痛阳性，可扪及骨擦感，右踝关节活动受限，可触及足背动脉搏动，末梢感觉运动良好。 3.影像学检查：DR示：右胫骨中下1/3螺旋形骨折，右胫骨远端骨折，右外踝骨折。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT）给予局部冷疗以促进肿胀消退，静点甘露醇以减轻水肿，各项检查结果回报均无明显异常，影像学检查右胫骨多发骨折伴踝关节骨折，移位，手术指征明确，患者局部肿胀减轻后，术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点预防感染，于入院第7天在椎管内麻醉下行右胫骨多发骨折伴外踝骨折有限切开复位锁定钢板内固定手术治疗，术后定期换药预防感染，局部冷疗（术后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，指导患者行膝关节、踝关节屈伸功能锻炼，术后14天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院。嘱其定期复查，术后12周内勿负重行走。

诊断结果

右胫骨干螺旋形骨折， 右胫骨远端骨折, 右外踝骨折,

胫骨骨折是骨科临床上常见的一种骨折类型，对于胫骨中下1/3螺旋型骨折多伴后踝骨折，但很少伴有外踝及胫骨下端骨折，对于胫骨多发骨折伴累及踝关节的通常不适用髓内钉固定，多需要采取钢板固定，该患胫骨中下段螺旋形骨折（不稳定骨折），伴有累及踝关节的胫骨远端骨折及外踝骨折，术中采取多个小切口复位骨折并使用胫骨内侧锁定钢板利用mippo技术固定，外踝使用外踝锁定钢板固定，冲洗后逐层缝合。术后给予消肿治疗，预防骨筋膜室综合征发生，早期指导患者行膝关节及踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，患者切口正常愈合，治愈出院，嘱其定期复查，12周内勿负重行走。