主诉

男性,72岁,农民
跌倒致左膝部疼痛活动受限两小时

现病史

患者于两小时前不慎跌倒，当即感左膝部疼痛，不能活动，不能站立行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，左股骨三维CT示：左股骨远端骨折，断端移位.为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：138/82mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率75次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左膝部肿胀，左膝上压痛（+），活动受限，左足背动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退。

辅助检查

左股骨三维CT示：左股骨远端粉碎性骨折，断端移位.

初步诊断

左股骨远端粉碎性骨折

诊断依据

患者为老年男性，有明确的左侧膝关节外伤病史，主诉：跌倒致左膝部疼痛活动受限两小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左膝部肿胀，左膝上压痛（+），活动受限，左足背动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退。结合辅助检查：左股骨三维CT示：左股骨远端粉碎性骨折，断端移位.故 左股骨远端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），左侧胫骨结节牵引治疗，给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，相关检查结果正常，于入院后第5天肿胀明显好转后在全麻下行左侧股骨远端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、q12h消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原左侧股骨远端骨折内固定术后，现内固定器在位，位置尚可。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

左股骨远端粉碎性骨折

股骨远端骨折是股骨下端9cm以内的骨折，包括髁间和髁上骨折。由于骨折部位的骨结构的特点，骨折后多为粉碎性和不稳定性骨折，骨折靠近膝关节，会波及膝关节的关节面，易影响膝关节的功能，是难治性骨折之一。股骨远端骨折分型主要是AO分型，A型是关节外骨折，B型是单髁骨折，C型是双髁骨折。本例患者就是外伤后导致的股骨远端骨折涉及双髁，故需要进行内固定手术治疗，取左大腿外侧以骨折为中心纵行切口，暴露骨折断端，术中见左股骨下段粉碎性骨折，断端错位，用中央复钳复位骨折断端，骨折端不稳，内侧骨块内移，再于前内侧作切口，暴露骨折端，复位内侧骨块并用克氏针临时固定，于内侧置入合适长度钢板，螺钉固定，再于股骨外侧置入合适长度钢板,螺钉固定,术中透视见骨折端对位对线可,内固定位置满意。该部位骨折的并发症主要是不愈合和畸形愈合，骨折不愈合主要是由于患者有明显的骨质疏松导致内固定失效，出现骨不连的现象，必要时早期可以进行石膏外固定，如果出现骨不连需要进行再次植骨手术治疗。出现骨畸形愈合的话，后期就需要进行截骨矫形手术治疗。