主诉

男性,45岁,工人
右示指疼痛流血2小时。

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被电锯割伤右手示指，当即疼痛流血，仅有部分皮肤连接，急来我院就诊，急诊摄X线片示：右示指近节指骨远端骨折，见游离骨块，右示指近端指间关节脱位。急诊以右示指开放性损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟，10支/日，偶有饮酒。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右示指于近端指间关节处部分离断，创口位于桡背侧，尺掌侧有部分皮肤组织连接，内见指间关节脱位，指骨外露，右示指屈伸活动受限，远端桡侧感觉障碍，末梢血运尚可。

辅助检查

X线片示：右示指近节指骨远端骨折，见游离骨块，右示指近端指间关节脱位。

初步诊断

右食指开放性损伤,右食指不完全离断伤,右食指近节指骨开放性骨折,右食指近端指间关节脱位,右食指伸肌腱断裂,右食指屈肌腱部分断裂,右食指指间神经断裂

诊断依据

1.病史：右示指疼痛流血2小时。 

2.查体：右示指于近端指间关节处部分离断，创口位于桡背侧，尺掌侧有部分皮肤组织连接，内见指间关节脱位，指骨外露，右示指屈伸活动受限，远端桡侧感觉障碍，末梢血运尚可。 

3.影像学检查：X线片示：右示指近节指骨远端骨折，见游离骨块，右示指近端指间关节脱位。

鉴别诊断

手指完全离断：手指血管、神经、肌腱及骨骼完全离断，有或没有部分皮肤连接。该患手指部分离断，末梢血运可，尺侧感觉存在，故可排除手指完全离断。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，急诊神经根阻滞麻醉下行右示指开放性损伤清创探查关节脱位克氏针内固定、肌腱、神经吻合手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，给予红光、射频电疗，定期换药，术后2周拆线，见切口2/甲愈合。患者出院，嘱其6周拆除克氏针。

诊断结果

右食指开放性损伤,右食指不完全离断伤,右食指近节指骨开放性骨折,右食指近端指间关节脱位,右食指伸肌腱断裂,右食指屈肌腱部分断裂,右食指指间神经断裂

手指开放性手术是急诊常见的损伤类型，常需要急诊手术治疗。该患为右示指开放性损伤伴骨折脱位，术中探查见右示指于近端指间关节处部分离断，桡侧指间神经、动脉断裂，伸肌腱完全断裂、屈肌腱部分断裂，见一0.1*0.2mm游离骨块，由于不能固定，故将其取出，复位近端指间关节脱位后使用2枚1.0mm克氏针交叉固定，修补侧副韧带。分别找到伸肌腱断端及屈肌腱断端，分别用3-0肌腱缝合线8字吻合并加固缝合，用医用防粘连材料外敷肌腱，防止粘连，找到桡侧指间神经，用8个0无创伤线吻合，冲洗后缝合皮肤。包扎，术毕。术后抗感染对症治疗，定期换药，术后14天拆线，见创口2/甲愈合。术后6周拔出克氏针。