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胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘1周治疗分享1例

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-08-19 08:36

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病例摘要

【基本信息】男,78岁,退休教师

【发病原因】胃溃疡穿孔修补术后胃瘘

【临床诊断】胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘,低蛋白血症,贫血

【治疗方案】予注射用头孢哌酮舒巴坦钠+注射用奥曲肽+20%白蛋白注射液

【治疗结果】病情好转

【病案重点】胃溃疡穿孔修补术后胃瘘

【病案介绍】

主诉

男性,78岁,退休教师
胃溃疡穿孔修补术后,腹腔大量引流液1周。

现病史

患者1周前于外院行胃穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,400至1000毫升不等,淡黄色,与胃肠减压内容物相同。无腹痛、腹胀,无黄疸,无寒颤、高热,可正常排气,未排便,曾于当地诊断未“胃溃疡穿孔修补术后”,予静脉输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求诊治而来我院,经门诊以“胃溃疡穿孔修补术后、胃瘘”收入院。

既往史

平素“胃溃疡”病史5年,间断性口服药物治疗,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射存在。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻无畸形,持续胃肠减压通畅,内有淡黄色液100毫升,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈略抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。外科情况:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示:白细胞8.85*10^9/L,中性粒细胞比率89.90%,淋巴细胞比率3.60%,中性粒细胞数7.95*10^9/L,淋巴细胞数0.32*10^9/L,血红蛋白83.00g/L。生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L。

【诊治过程】

初步诊断

胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘,低蛋白血症,贫血。

诊断依据

1.老年男性,急性病程; 

2.患者1周前于外院行胃穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同,曾予静脉输液治疗无好转; 

3.查体持续胃肠减压通畅,内有淡黄色液100毫升,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分; 

4.血常规示:血红蛋白83.00g/L,生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L。

鉴别诊断

1.胆总管损伤:主要表现为持续性腹痛,腹胀,发热,黄疸,腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。查体:右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,可以鉴别。 

2.十二指肠损伤:该病主要表现为寒颤、高热,右上腹疼痛,恶心、呕吐,腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。查体:右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,吸氧,生命体征监测,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次,注射用奥曲肽0.2毫克,加入0.9%氯化钠注射液60毫升持续泵人,20%白蛋白注射液50毫升,静点日二次,50%葡萄糖注射液100毫升,普通胰岛素注射液12单位,加入5%葡萄糖注射液400毫升,静点日二次,脂肪乳注射液100毫升,静点日二次,复方氨基酸注射液250毫升,静点日二次,10%氯化钾注射液15毫升,加入5%葡萄糖注射液500毫升中静点,根据化验监测结果,维持水电解质及酸碱平衡等治疗,腹腔引流量逐渐减少,10天痊愈出院。

诊断结果

胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘,低蛋白血症,贫血。

【分析总结】


1.本例患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。曾予静脉输液治疗无好转;查体胃肠减压通畅,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,血常规示:血红蛋白83.00g/L,生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L,诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压,抗感染、补液、维持水电解质及酸碱平衡,抑制消化液分泌,增加静脉营养,监测重要脏器功能等治疗。 

3.通过本例总结经验如下:胃溃疡穿孔,如果为空腹穿孔,腹膜炎局限,可以采用保守治疗,主要为持续胃肠减压,控制感染,抑制胃酸分泌,维持水电解质及酸碱平衡。如果为餐后穿孔,但腹腔污染轻,穿孔时间小于12小时,局部水肿轻微,患者全般状况良好,可以行胃大部切除等根治性手术。如果穿孔时间大于12小时,腹腔污染严重,局部水肿明显,或者患者全般情况不能耐受长时间手术,行穿孔修补术。在穿孔修补手术过程中,必须保证全层缝合,同时外用大网膜覆盖。如果缝合后不能完全闭合穿孔,可以行大网膜填塞、固定。如果术后出现胃瘘,首先需要控制感染,多选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物;其次维持水电解质及酸碱平衡,由于丢失大量钾离子及胃酸等物质,需要严密监测,并及时补充;应用奥曲肽等抑制消化液分泌的药物,减少胃液分泌,促进愈合;注意营养的补充,即可消除局部水肿,又可以促进愈合,并有助于控制感染,如果能量不足,可能导致感染加重,溃疡不愈合;最后,需要严密监测脏器功能,避免出现多脏器功能衰竭。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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李银坛 普通外科副主任医师

学习了,谢谢分享。

潘存斌 普通外科医师

年龄大。病情严重,常见的并发症。

杨明雷 肝胆外科副主任医师

内容非常好,***

李向宁 中医骨科主治医师

已经学习了

单德平 普通外科主管护师

胃溃疡病病早期一定要治疗

杨梅兰 普通外科主管护师

非常好的内容,谢谢分享!

张戈 针灸科副主任医师

学习了

高静 普通外科副主任护师

内容写的很好,值得借鉴

李金 普通外科医师

学习了,非常好

尤春艳 普通外科主治医师

文章非常好

潘存斌 普通外科医师

说明患者的身体健康太差,免疫修复功能不太正常。

赵向荣 普通外科医师

***,学到了很多知识。

赵献民 全科副主任医师

文章写的很好

黎志雄 妇产科综合医师

文章非常好,学习了,感谢!

马兴利 普通外科医师

已经学习分享了

孟庆波 骨外科主任医师

写的非常好值得学习

尤春艳 普通外科主治医师

已学习

杨栋梁 普通内科主治医师

文章非常好,受益匪浅。

赵向荣 普通外科医师

长知识啦,谢谢老师分享。

杨栋梁 普通内科主治医师

学习了