主诉

男性,43岁,农民
左足疼痛流血伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，不慎被电锯割伤左足，当即疼痛流血伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄DR示：左足内侧楔骨骨折。急诊以左足开放性损伤伴内侧楔骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟，20支/日，偶有饮酒。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左足内侧见一长约10厘米弧形创口，深及骨质，内见肌腱断裂，有活动性出血，左拇趾屈曲活动障碍，左足内侧感觉迟钝。末梢血运可。

辅助检查

DR示：左足内侧楔骨骨折

初步诊断

左足开放性损伤,左足内侧楔骨开放性骨折,左足拇长屈肌腱断裂,左足内侧皮神经损伤。

诊断依据

1.病史：左足疼痛流血伴不敢活动3小时。 

2.查体：左足内侧见一长约10厘米弧形创口，深及骨质，内见肌腱断裂，有活动性出血，左拇趾屈曲活动障碍，左足内侧感觉迟钝。末梢血运可。 3.影像学检查：DR示：左足内侧楔骨骨折

鉴别诊断

足舟骨骨折：根据影像学检查所示：左足舟骨未见骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，完善肝功、肾功、血糖、HIV、RPR、肝炎八项检查。急诊椎管内麻醉下行左足开放性损伤清创肌腱、神经吻合术、内侧楔骨骨折克氏针内固定手术治疗。术后石膏托外固定4周，给予注射用头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，给予红光、射频电疗，定期换药，术后2周拆线，见切口2/甲愈合。患者出院，嘱其6周拆除克氏针。

诊断结果

左足开放性损伤， 左足内侧楔骨开放性骨折， 左足拇长屈肌腱断裂， 左足内侧皮神经损伤。

足部开放性损伤常合并神经、肌腱、血管损伤，术前要熟悉足部解剖结构，术中需要仔细探查，对损伤的神经、肌腱需要进行修复，对于血管损伤，如果不影响血供，可以直接结扎。 该患术中探查见左足内侧创口深及骨质，内侧楔骨骨折，使用1.5mm克氏针固定，探查见拇长屈肌腱断裂，近端回缩，找到断端后使用3个0肌腱缝合线吻合肌腱，找到足内侧皮神经断端，游离后使用6个0无创伤线吻合神经。冲洗后置胶条引流，逐层缝合。术后石膏托外固定4周。