主诉

发热20天

现病史

既往史

查体

辅助检查

EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.28 COI、EB病毒核心抗原IgG 2.27 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG

初步诊断

诊断依据

1.发热20天。 

2.查体：咽部略充血，扁桃体I度肿大，表面略充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 

3.辅助检查：肺CT：气管及左右主支气管通畅，双侧支气管血管束略粗，双肺实质未见明显异常高密度影；肺炎支原体阳性（1：40）；EB病毒抗体六项均阴性；呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性，人细小病毒B19IgM抗体阴性，柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性，腺病毒IgM抗体阴性，腮腺炎病毒IgM抗体阴性；肝功、肾功、心肌酶、离子均大致正常；血淀粉酶正常；血常规白细胞正常，淋巴细胞分类为主，CRP正常；全血淀粉样蛋白A正常；风湿系列均正常；免疫球蛋白G、A、M均正常。

鉴别诊断

1.结核感染：患儿为7岁6月学龄儿童，低热病史20天，病初有咳嗽表现，需注意结核感染可能，但患儿无乏力、盗汗、消瘦等症，入院前查肺CT未见结核灶，待入院完善结核菌素试验检查协诊。 

2.布氏杆菌病：该病患儿多表现为反复高热、大汗、乏力、关节痛及肝脾淋巴结肿大等，且一般有牛羊类动物接触史，该患儿有低热表现，无动物接触史，暂不支持该病。 

3.类风湿性关节炎：是一种自身免疫病，可表现为关节晨僵、肿胀、疼痛、患者常出现低热，可长达数周，但患儿入院前查风湿系列均正常，且无关节疼痛等症，暂不支持该病。 

4.系统性红斑狼疮：该病是一种病因尚不明确的全身多系统的慢性结缔组织病，可表现为发热，低中热为主，乏力、厌食、体重下降等，全身可伴有皮疹，呈多形性，该患儿有低热表现，无皮疹，无乏力等症，暂不支持该病，待门诊抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体结果回报协诊。

诊治经过

入院给予阿奇霉素0.23g/次，日1次，痰热清10ml/次，日1次静点联合抗感染治疗3天；莲花清瘟颗粒6g/次，日3次口服清热解毒治疗6天。患儿入院查EB病毒抗体阳性，结合患儿无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒感染成立，入院第3天加用更昔洛韦0.1g/次q12h静点抗病毒治疗3天。入院第4天患儿再次出现发热，体温最高38.5℃，共2次，复查降钙素原测定较前略升高，CRP正常，血常规白细胞及分类大致正常，异常白细胞形态：偶见异性淋巴细胞，且真菌D-葡聚糖检测(G试验)：升高，补充诊断：

1.EB病毒感染，

2.真菌感染；并给予氟康唑口服抗感染治疗。入院第5天患儿体温恢复正常。患儿现入院治疗6天，目前一般情况好，无发热，无咳嗽，无其他不适主诉，考虑疾病好转恢复期，可出院。

诊断结果

儿童一般体温大于37.4℃，持续时间大于2周，并且发热原因仍不明确的，考虑为发热原因待查。常见病因分为：

1.感染性疾病：不同病原体感染所致的感染性疾病在儿童不明原因发热中占有较高比例，如病毒、细菌（包括结核）、支原体、真菌、寄生虫、其他少见病原（如布氏杆菌等）；各种病毒感染中EB病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型及人疱疹病毒7型等病毒感染是儿童长期发热较为常见原因；在细菌感染中，常见的是结核分枝杆菌；其他病原体中，真菌感染和寄生虫感染也易引起长期发热；单纯支原体感染引起长期发热的并不多见，往往伴随混合感染，如血管炎（川崎病）、关节炎（反应性关节炎）等；该患儿入院查EB病毒抗体阳性 ，支原体抗体阴性，考虑存在EB病毒感染，需注意患儿长期发热可能与该病毒感染有关，但不除外真菌及结核感染等因素，待进一步观察结核菌素试验结果及真菌检查回报明确。

2.非感染性疾病：如自身免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、其他因素（功能性、心因性等）；儿童中，虽以感染性疾病多见，但非感染性疾病亦可表现为长期发热，其中幼年类风湿性关节炎全身型、系统性红斑狼疮、川崎病多见，另外由于环境因素及自身原因，如社会压力增加、儿童负担加重，家庭环境变化导致心因性的发热都是导致儿童长期发热的原因；患儿入院前于儿童医院查风湿系列均正常，且患儿无关节疼痛表现，暂不支持类风湿性关节炎；待门诊抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体C3、C4等结果回报进一步明确诊断。入院三天，咽拭子细菌培养：呼吸道正常菌群。患儿阿奇霉素、痰热清静点已3天，且入院后患儿体温正常，今日停用，余治疗不变。72小时观察结核菌素试验：阴性，无红肿，无硬结；结合患儿肺CT未见结核灶，不支持结核感染。复查降钙素原测定(定量)：0.46 ng/ml，较前略升高，C—反应蛋白测定：C反应蛋白 10.0 mg/L，真菌D-葡聚糖检测(G试验)：89.80，

修正诊断：

1.EB病毒感染；

2.真菌感染；目前患儿有反复发热，需注意真菌感染所致，予氟康唑口服抗感染治疗。入院第四天，抗核抗体（门诊查）：阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（门诊查）：均阴性；补体C3、补体C4（门诊查）：均正常，暂不支持系统性红斑狼疮及血管炎等疾病。患儿反复发热，病史长，发热期间无不适症状，需注意患儿体温中枢调定点升高，必要时完善垂体部核磁检查。患儿入院第5天时，发热热峰升高，复查降钙素原升高，注意细菌感染可能，继续监测体温变化。患儿现入院治疗6天，目前一般情况好，无发热，无咳嗽，无其他不适主诉，考虑疾病好转恢复期，可出院。