主诉

男性,7岁,学生
左肘部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，左手先着地，当即左肘部肿痛畸形伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X光片示：左肱骨髁上骨折，移位。急诊以左肱骨髁上骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左肘部肿胀、畸形，压痛阳性，左肘关节活动障碍，肘后三角正常，左手感觉运动可。左肱动脉及尺桡动脉搏动可。

辅助检查

X光片示：左肱骨髁上骨折，移位。

初步诊断

左肱骨髁上骨折 II型

诊断依据

1病史：左肘部肿痛畸形伴不敢活动2小时。 

2.查体：左肘部肿胀、畸形，压痛阳性，左肘关节活动障碍，肘后三角正常，左手感觉运动可。左肱动脉及尺桡动脉搏动可。 3.影像学检查：X光片示：左肱骨髁上骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图）急诊全麻下行左肱骨髁上骨折手法复位石膏托外固定，复位简要过程：麻醉成功后，常规消毒铺巾，助手在患儿对侧固定患肢，术者将患侧肘关节轻度屈肘持续牵引患肢，牵开骨折后进行手法整复骨折移位，C型臂透视见骨折复位良好，经皮交叉克氏针固定，石膏托屈肘位固定，复位后复查X线片示：左肱骨髁上骨折对位对线良好。术后给予局部冷疗以促进肿胀消退（复位后48小时），口服洛索洛芬钠缓释片以止痛，指导患者行手指屈伸功能锻炼，患者1周后治愈出院。嘱其2周时复查X线片，如石膏托松动及时就诊更换，石膏托外固定4-5周，拆除石膏托行肘关节功能锻炼。

诊断结果

左肱骨髁上骨折 II型

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多见于5到10岁儿童，约占所有儿童骨折的5%。儿童肘关节骨折中，80%为肱骨髁上骨折。对于儿童肱骨髁上骨折，目前采用全麻下闭合复位经皮克氏针固定的方式来治疗，这是一种主流的治疗办法，对于克氏针固定，一般采用内外侧交叉针和外侧针的固定构型来固定。 该患儿为肱骨髁上骨折 II型，选择闭合复位经皮交叉克氏针固定。术中先行肘关节过伸位纠正肱骨远端前倾角，先打尺侧位克氏针，把骨折稍微稳定后再打桡侧克氏针，以此维持骨折稳定性。透视见骨折对位对线良好。术后石膏托固定4周，拆除外固定后肘关节功能锻炼，术后6周拔出克氏针。