主诉

女性,60岁,退休
腰部疼痛伴左下肢根性疼痛半年加重1周。

现病史

患者在半年前，扭伤腰部后出现腰部疼痛，同时伴有左下肢疼痛，自用膏药并口服双氯芬酸钠缓释片，症状有所缓解，近一周腰痛及左下肢疼痛症状突然加重，口服药物不能缓解，今来我院就诊，门诊摄MRI及CT示：L3、4间盘向极外侧突出，压迫神经根。门诊以L3、4腰椎间盘突出症为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，已绝经，育有二子，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：138/mmHg
T:36.5℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:138/mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被迫体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱：脊柱异常详见专科检查。 四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：腰僵（+），腰3、4棘突、棘间压痛阳性，左侧棘旁压痛及叩击痛阳性，并向左下肢放散，腰椎各向活动明显受限，左大腿外侧痛觉过敏，有针刺样疼痛，左直腿抬高30度阳性，加强试验阳性。左股四头肌肌力IV级，左足拇趾肌力V级。巴宾斯基征阳性。

辅助检查

MRI及CT示：L3、4间盘向极外侧突出，压迫神经根。

初步诊断

L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型

诊断依据

1.病史：腰部疼痛伴左下肢根性疼痛半年加重1周。 

2.查体：腰僵（+），腰3、4棘突、棘间压痛阳性，左侧棘旁压痛及叩击痛阳性，并向左下肢放散，腰椎各向活动明显受限，左大腿外侧痛觉过敏，有针刺样疼痛，左直腿抬高30度阳性，加强试验阳性。左股四头肌肌力IV级，左足拇趾肌力V级。巴宾斯基征阳性。 

3.影像学检查：MRI及CT示：L3、4间盘向极外侧突出，压迫神经根。

鉴别诊断

1.梨状肌综合征；患者主要表现臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重主要和运动有关，休息可明显缓解。该患静息时疼痛明显并伴有腰部疼痛，影像学检查明确腰椎间盘突出，故可排除。 

2. 腰椎管狭窄症；患者多以下腰痛、马尾神经、腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。该患无上述症状，影像学检查支持诊断，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予酮铬酸氨丁三醇2毫升肌肉注射，各项检查无明显异常，根据查体及CT、磁共振检查手术指征明确，于入院第3天局部麻醉椎间孔镜下L3、4间盘突出摘除、神经根松解手术治疗，术后给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，给予地塞米松10毫克日1次静点以减轻神经根水肿，术后早期指导患者做直腿抬高功能锻炼，术后患者症状明显缓解，第3天佩戴腰围下地活动，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查。

诊断结果

L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型