摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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极外侧腰椎间盘突出椎间孔镜微创手术分享

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-19 08:43

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病例摘要

【基本信息】女,60岁,退休

【发病原因】扭伤腰部

【临床诊断】L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型

【治疗方案】局部麻醉椎间孔镜下L3、4间盘突出摘除、神经根松解手术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】局部麻醉椎间孔镜下L3、4间盘突出摘除、神经根松解手术

【病案介绍】

主诉

女性,60岁,退休
腰部疼痛伴左下肢根性疼痛半年加重1周。

现病史

患者在半年前,扭伤腰部后出现腰部疼痛,同时伴有左下肢疼痛,自用膏药并口服双氯芬酸钠缓释片,症状有所缓解,近一周腰痛及左下肢疼痛症状突然加重,口服药物不能缓解,今来我院就诊,门诊摄MRI及CT示:L3、4间盘向极外侧突出,压迫神经根。门诊以L3、4腰椎间盘突出症为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。

既往史

身体健康状况尚可,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地,适龄结婚,已绝经,育有二子,无不良嗜好。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:138/mmHg
T:36.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:138/mmHg。一般情况: 发育正常,营养中等,被迫体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱:脊柱异常详见专科检查。 四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:腰僵(+),腰3、4棘突、棘间压痛阳性,左侧棘旁压痛及叩击痛阳性,并向左下肢放散,腰椎各向活动明显受限,左大腿外侧痛觉过敏,有针刺样疼痛,左直腿抬高30度阳性,加强试验阳性。左股四头肌肌力IV级,左足拇趾肌力V级。巴宾斯基征阳性。

辅助检查

MRI及CT示:L3、4间盘向极外侧突出,压迫神经根。

【诊治过程】

初步诊断

L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型

诊断依据

1.病史:腰部疼痛伴左下肢根性疼痛半年加重1周。 

2.查体:腰僵(+),腰3、4棘突、棘间压痛阳性,左侧棘旁压痛及叩击痛阳性,并向左下肢放散,腰椎各向活动明显受限,左大腿外侧痛觉过敏,有针刺样疼痛,左直腿抬高30度阳性,加强试验阳性。左股四头肌肌力IV级,左足拇趾肌力V级。巴宾斯基征阳性。 

3.影像学检查:MRI及CT示:L3、4间盘向极外侧突出,压迫神经根。

鉴别诊断

1.梨状肌综合征;患者主要表现臀部和下肢疼痛,症状的出现和加重主要和运动有关,休息可明显缓解。该患静息时疼痛明显并伴有腰部疼痛,影像学检查明确腰椎间盘突出,故可排除。 

2. 腰椎管狭窄症;患者多以下腰痛、马尾神经、腰神经受压症状为主要表现,以神经源性间歇性跛行为主要特点。该患无上述症状,影像学检查支持诊断,故可排除。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),给予酮铬酸氨丁三醇2毫升肌肉注射,各项检查无明显异常,根据查体及CT、磁共振检查手术指征明确,于入院第3天局部麻醉椎间孔镜下L3、4间盘突出摘除、神经根松解手术治疗,术后给予局部冷疗以减轻肿胀,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿,中医透药导入以促进肿胀消退,给予地塞米松10毫克日1次静点以减轻神经根水肿,术后早期指导患者做直腿抬高功能锻炼,术后患者症状明显缓解,第3天佩戴腰围下地活动,定期换药,术后12天拆线见切口1/甲愈合,嘱其术后定期复查。

诊断结果

L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型

【分析总结】


腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病,严重影响患者的日常生活与工作。椎间孔镜下微创手术是指通过椎间孔镜进行椎间盘髓核摘除微创手术,该手术只需要对穿刺口进行局部麻醉,在C臂X光机引导下经椎间孔入路,在内镜直视下取出突出髓核组织。经皮腰椎间孔镜手术已成为治疗腰椎间盘突出症成熟可靠的方法。其优点包括:

1.直视下摘除突出或脱出的髓核组织。

2.直接解除神经根的压迫 。

3.基本不破坏脊柱的正常解剖结。 该患影像学显示为L3、4腰椎间盘突出症 极外侧型,术前症状明显,手术指征明确,患者取俯卧位,C型臂透视定位后局部麻醉,放置工作通道,术中见L3、4间盘向左侧极外侧突出,压迫神经根,摘除突出的间盘组织,松解神经根,术中患者症状明显缓解。术后对症治疗,指导患者股四头肌功能锻炼,术后第3天佩戴腰围下地活动。

病例来源:爱爱医

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李敏 妇产科综合医师

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