主诉

女性,52岁,退休
左髋部疼痛伴跛行40余年，加重5年。

现病史

患者于40余年前，在无明显诱因情况下出现行走跛行，未经诊治，逐渐跛行加重，并出现左髋部及大腿酸胀疼痛，5年前左髋部疼痛症状加重，今来我院就诊，门诊查X线片示：左股骨头塌陷变形，左髋关节间隙消失。门诊以左侧股骨头坏死为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有1女，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：13/mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态蹒跚，慢性面容，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左髋部和腹股沟内侧有压痛，内收肌群痉挛。左髋关节屈曲和各向活动均受限，左髋关节呈屈曲和内收畸形。大腿和臀部肌肉萎缩。左下肢较对侧短缩约4.0厘米。

辅助检查

X线片示：左股骨头塌陷变形，左髋关节间隙消失。

初步诊断

左侧扁平髋（Perthes病）, 左髋关节重度骨性关节炎

诊断依据

1.病史：左髋部疼痛伴跛行50余年，加重5年。 

2.查体：左髋部和腹股沟内侧有压痛，内收肌群痉挛。左髋关节屈曲和各向活动均受限，左髋关节呈屈曲和内收畸形。大腿和臀部肌肉萎缩。左下肢较对侧短缩约4.0厘米。 

3.影像学检查：X线片示：左股骨头塌陷变形，左髋关节间隙消失。

鉴别诊断

1.股骨颈骨折，有明显外伤史，影像学检查可见股骨颈断裂，该患无外伤史，影像学检查股骨头塌陷变形，髋关节骨性关节炎改变，故可排除。 

2.类风湿性关节炎；患者既往否认类风湿性关节炎，影像学显示股骨头塌陷变形，故可排除类风湿性关节炎。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规，血型、肝肾功能，血糖，血离子、心电图、凝血系列、HIV、RPR、肺CT等），术前检查结果回报无明显异常，无明显手术禁忌，根据影像学检查左股骨头塌陷变形，左髋关节间隙消失，目前左股骨头已经出现坏死塌陷并伴有重度髋关节骨性关节炎，已呈不可逆改变，手术指征明确，可行人工髋关节置换手术治疗，于入院后第4天在全身麻醉下行左侧人工全髋关节置换术，手术顺利，术后双下肢基本等长，术后予心电、血压及血氧饱和度监测，吸氧、给予注射用头孢唑林2.0g，日2次静点抗感染（使用3天）、术后24小时给予利伐沙班1粒/日口服，预防下肢深静脉血栓、术后给予镇痛泵镇痛治疗，局部理疗（射频、红光、中医定向透药疗法），定期换药，复查髋关节正侧位片：左人工全髋关节置换术后，位置良好。术后恢复良好，指导患者行康复功能锻炼，术后第3天，在助步器辅助下下地行走，2周后拆线见切口1/甲愈合，患者可拄双拐下地行走，治愈出院

诊断结果

左侧扁平髋（Perthes病）3期, 左髋关节重度骨性关节炎

扁平髋即股骨头骨软骨病（Perthes病），主要是由于各种因素造成股骨头骨骺的缺血性坏死所引起的临床症状。临床表现主要是早期跛行，髋部、大腿或膝部酸痛，髋关节活动受限，症状进行性加重，可有大腿肌萎缩，晚期可引起骨性关节炎的并发症。早期扁平髋可以采取保守治疗或者保髋手术治疗，对于晚期已经出现股骨头坏死及髋关节骨性关节炎患者需要采取人工髋关节置换手术治疗。 该患为左侧扁平髋（Perthes病）3期伴髋关节重度骨性关节炎，手术指征明确，需行人工髋关节置换手术治疗，手术采取后外侧切口入路，术中发现关节囊及臀中肌挛缩严重，给予充分松解，安放人工髋关节假体，术中测试髋关节活动可，无脱位，松紧度适中，患肢与对侧肢体基本等长。术后抗感染对症治疗，术后第3天在逐步器辅助下下地行走，定期换药，术后2周可拄双拐下地行走，治愈出院。