摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例严重骨盆骨折合并失血性休克治疗分享

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-19 08:56

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病例摘要

【基本信息】男,26岁,无

【发病原因】车祸

【临床诊断】多发骨盆骨折, 右髋臼粉碎性骨折, 耻骨联合分离, 双侧骶髂关节分离, 右股骨头脱位, 失血性休克

【治疗方案】局麻下行右胫骨结节骨牵引、外固定支架临时固定

【治疗结果】病情好转

【病案重点】右胫骨结节骨牵引外固定支架临时固定

【病案介绍】

主诉

男性,26岁岁,无
右髋部及下腹部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前,车祸后意识不清约10分钟,醒后自觉右髋部及下腹部疼痛伴不敢活动,急由120送至我院就诊,急诊摄X线片及CT示:右侧髋臼粉碎性骨折,移位明显,右股骨头脱位、耻骨联合分离。双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。急诊以骨盆多发骨折伴右股骨头脱位为诊断收入院治疗。患者伤后意识不清约10分钟,醒后能回忆受伤经过,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁,未进食,未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地,未到过疫区,未婚未育,无不良嗜好。

查体

T:37.2℃,P:123次/分,R:18次/分,BP:80/40mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志淡漠,急性面容,被动体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽苍白,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度略低,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道未见血性分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率123次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:肛门指诊未见明显异常。 生 殖 器:未见明显异常。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阳性,双侧骶髂关节压痛压痛阳性,右腹股沟区肿胀,压痛明显,耻骨联合处肿胀淤血,触痛阳性,右髋关节活动受限,右下肢较对侧短缩约2.0厘米,右下肢屈曲内旋,右下肢感觉、肌力可,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

辅助检查

X线片及CT示:右侧髋臼粉碎性骨折,移位明显,右股骨头脱位、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。血常规: 白细胞 13.62 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 9.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.75↓ 10^12/L,血红蛋白含量 72g/L,凝血系列正常。血型:A型RH阳性。

【诊治过程】

初步诊断

多发骨盆骨折,右髋臼粉碎性骨折,耻骨联合分离,双侧骶髂关节分离,右股骨头脱位,失血性休克

诊断依据

1.病史:右髋部及下腹部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阳性,双侧骶髂关节压痛压痛阳性,右腹股沟区肿胀,压痛明显,耻骨联合处肿胀淤血,触痛阳性,右髋关节活动受限,右下肢较对侧短缩约2.0厘米,右下肢屈曲内旋,右下肢感觉、肌力可,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。 

3.影像学及实验室检查:X线片及CT示:右侧髋臼粉碎性骨折,移位明显,右股骨头脱位、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。血常规: 白细胞 13.62 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 9.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.75↓ 10^12/L,血红蛋白含量 72g/L,凝血系列正常。血型:A型RH阳性。

鉴别诊断

1.尿道、直肠损伤:尿道损伤存在血尿、排尿困难症状,直肠损伤肛门指诊存在血性分泌物,本病例无上述体征,故可排除。 

2.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;

诊治经过

患者入院后完善各项检查(血常规、心电图、肝肾功、血离子、血气分析、HIV、PRP、心肌酶谱、D2聚体、肺CT)急诊交叉配血,急诊局麻下行右胫骨结节骨牵引、外固定支架临时固定,留置导尿,给予心电、血压及血氧饱和度监护,中流量持续吸氧,给予羟乙基淀粉500ml、5%葡萄糖注射液500ml静点扩容补液治疗、给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛,急诊输入A型滤白红细胞悬液1600毫升纠正失血性休克。给予注射用头孢唑林钠2.0日2次静点以抗感染,给予注射用泮托拉唑40毫克日1次静点以预防应激性溃疡,根据骨盆平片以及骨盆CT所示骨盆多发骨折伴右股骨头脱位。手术指征明确,待生命体征平稳后(入院第10天)在全麻下行右髋臼骨折、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离切开复位钢板、螺钉内固定术,手术顺利,术中失血约1500ml,输入A型滤白红细胞悬液1200ml,术后给予注射用头孢唑林2.0g,日2次静点抗感染治疗,使用7天,羟乙基淀粉500ml,日1次静点补液治疗、复方骨肽150mg,日1次静点促进骨折愈合治疗,镇痛泵止痛治疗,术后24小时后无明显活动性出血予利伐沙班片1粒日1次口服预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药、术后48小时拔出引流管,术后14天拆线,切口1/甲愈合。指导患者功能锻炼,患者患处疼痛减轻,无明显不适,给予出院。嘱其术后8周内勿负重行走。

诊断结果

多发骨盆骨折,右髋臼粉碎性骨折,耻骨联合分离,双侧骶髂关节分离,右股骨头脱位,失血性休克

【分析总结】


骨盆骨折是一种严重损伤,可能合并血管、神经、直肠、尿道损伤,由于骨盆骨折后出血量大,可能出现失血性休克,严重时会危及患者生命。骨盆骨折急救流程可以分为四步:第一步:迅速评估、液体复苏。第二步:临时骨盆固定、如补液输血后仍不能纠正休克,应及时介入动脉栓塞。第三步:如病情不能控制,可以切开纱布填塞、结扎髂内动脉。第四步:合并症处理,病情平稳后最终处理骨折。 该患入院后评估存在失血性休克(休克失代偿期)但经检查后未发现尿道、直肠损伤,急诊外固定支架临时固定骨盆骨折,给予补液、输血抗休克治疗,患者血压、心率逐渐恢复正常。待患者生命体征平稳后行手术治疗,术中患者先采取仰卧位选择髂腹股沟入路(stoppa入路),术中注意保护耻骨支上死亡冠(副闭孔动脉),避免损伤死亡冠导致不可控出血。复位右侧骶髂关节、髋臼骨折、复位耻骨联合,使用多枚钢板固定,冲洗后,置负压引流管引流,逐层缝合切口。翻身患者取俯卧位,C型臂透视下于左骶髂关节处闭合打入一枚6.5毫米空心拉力钉,固定骶髂关节。术后定期换药,早期指导患者股四头肌功能锻炼,抗感染,预防下肢深静脉血栓形成,术后8周内勿负重行走。

病例来源:爱爱医

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