主诉

男性,26岁岁,无
右髋部及下腹部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，车祸后意识不清约10分钟，醒后自觉右髋部及下腹部疼痛伴不敢活动，急由120送至我院就诊，急诊摄X线片及CT示：右侧髋臼粉碎性骨折，移位明显，右股骨头脱位、耻骨联合分离。双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。急诊以骨盆多发骨折伴右股骨头脱位为诊断收入院治疗。患者伤后意识不清约10分钟，醒后能回忆受伤经过，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T：37.2℃，P：123次/分，R：18次/分，BP：80/40mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志淡漠，急性面容，被动体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽苍白，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度略低，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道未见血性分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率123次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：肛门指诊未见明显异常。 生 殖 器：未见明显异常。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，双侧骶髂关节压痛压痛阳性，右腹股沟区肿胀，压痛明显，耻骨联合处肿胀淤血，触痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约2.0厘米，右下肢屈曲内旋，右下肢感觉、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X线片及CT示：右侧髋臼粉碎性骨折，移位明显，右股骨头脱位、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。血常规: 白细胞 13.62 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 9.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.75↓ 10^12/L,血红蛋白含量 72g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。

初步诊断

多发骨盆骨折,右髋臼粉碎性骨折,耻骨联合分离,双侧骶髂关节分离,右股骨头脱位,失血性休克

诊断依据

1.病史：右髋部及下腹部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，双侧骶髂关节压痛压痛阳性，右腹股沟区肿胀，压痛明显，耻骨联合处肿胀淤血，触痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约2.0厘米，右下肢屈曲内旋，右下肢感觉、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。 

3.影像学及实验室检查：X线片及CT示：右侧髋臼粉碎性骨折，移位明显，右股骨头脱位、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离。胸腹未见明显异常。血常规: 白细胞 13.62 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 9.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.75↓ 10^12/L,血红蛋白含量 72g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。

鉴别诊断

1.尿道、直肠损伤：尿道损伤存在血尿、排尿困难症状，直肠损伤肛门指诊存在血性分泌物，本病例无上述体征，故可排除。 

2.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

诊治经过

患者入院后完善各项检查（血常规、心电图、肝肾功、血离子、血气分析、HIV、PRP、心肌酶谱、D2聚体、肺CT）急诊交叉配血，急诊局麻下行右胫骨结节骨牵引、外固定支架临时固定，留置导尿，给予心电、血压及血氧饱和度监护，中流量持续吸氧，给予羟乙基淀粉500ml、5%葡萄糖注射液500ml静点扩容补液治疗、给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，急诊输入A型滤白红细胞悬液1600毫升纠正失血性休克。给予注射用头孢唑林钠2.0日2次静点以抗感染，给予注射用泮托拉唑40毫克日1次静点以预防应激性溃疡，根据骨盆平片以及骨盆CT所示骨盆多发骨折伴右股骨头脱位。手术指征明确，待生命体征平稳后（入院第10天）在全麻下行右髋臼骨折、耻骨联合分离、双侧骶髂关节分离切开复位钢板、螺钉内固定术，手术顺利，术中失血约1500ml，输入A型滤白红细胞悬液1200ml，术后给予注射用头孢唑林2.0g，日2次静点抗感染治疗，使用7天，羟乙基淀粉500ml，日1次静点补液治疗、复方骨肽150mg，日1次静点促进骨折愈合治疗，镇痛泵止痛治疗，术后24小时后无明显活动性出血予利伐沙班片1粒日1次口服预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、术后48小时拔出引流管，术后14天拆线，切口1/甲愈合。指导患者功能锻炼，患者患处疼痛减轻，无明显不适，给予出院。嘱其术后8周内勿负重行走。

诊断结果

多发骨盆骨折,右髋臼粉碎性骨折,耻骨联合分离,双侧骶髂关节分离,右股骨头脱位,失血性休克

骨盆骨折是一种严重损伤，可能合并血管、神经、直肠、尿道损伤，由于骨盆骨折后出血量大，可能出现失血性休克，严重时会危及患者生命。骨盆骨折急救流程可以分为四步：第一步：迅速评估、液体复苏。第二步：临时骨盆固定、如补液输血后仍不能纠正休克，应及时介入动脉栓塞。第三步：如病情不能控制，可以切开纱布填塞、结扎髂内动脉。第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理骨折。 该患入院后评估存在失血性休克（休克失代偿期）但经检查后未发现尿道、直肠损伤，急诊外固定支架临时固定骨盆骨折，给予补液、输血抗休克治疗，患者血压、心率逐渐恢复正常。待患者生命体征平稳后行手术治疗，术中患者先采取仰卧位选择髂腹股沟入路（stoppa入路），术中注意保护耻骨支上死亡冠（副闭孔动脉），避免损伤死亡冠导致不可控出血。复位右侧骶髂关节、髋臼骨折、复位耻骨联合，使用多枚钢板固定，冲洗后，置负压引流管引流，逐层缝合切口。翻身患者取俯卧位，C型臂透视下于左骶髂关节处闭合打入一枚6.5毫米空心拉力钉，固定骶髂关节。术后定期换药，早期指导患者股四头肌功能锻炼，抗感染，预防下肢深静脉血栓形成，术后8周内勿负重行走。