主诉

男性,42岁,工人
右示指疼痛流血2小时。

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被挤伤右示指末节，当即右示指末节皮肤脱套，疼痛流血伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：右示指末节软组织缺损，未见明显骨折征象。急诊以右示指末节皮肤缺损为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于外地，适龄结婚，育有一子，吸烟，10支/日，20年。

查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/6mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右示指末节皮肤缺损，指甲完全缺失，末节指骨外露，见活动性出血，触痛阳性。

辅助检查

X线片示：右示指末节软组织缺损，末节指骨未见明显骨折征象。

初步诊断

右示指末节皮肤缺损

诊断依据

1.病史：右示指疼痛流血2小时。 

2.查体：右示指末节皮肤缺损，指甲完全缺失，末节指骨外露，见活动性出血，触痛阳性。 

3.影像学检查：X线片示：右示指末节软组织缺损，末节指骨未见明显骨折征象。

鉴别诊断

手指开放性骨折；指骨骨折存在创口与外界相通，本病例影像学检查未见骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图、肝肾功能、肝炎八项、血糖、HIV、RPR等检查，急诊神经根阻滞麻醉下行右示指清创VSD负压引流手术治疗。术中将失活组织彻底清除，切除部分末节指骨，见新鲜血液渗出，使用VSD负压海绵引流。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染，术后7天拆除负压海绵，见创面有新鲜肉芽组织生长，于入院后第8天全麻下行右示指末节皮肤缺损左踇甲瓣再造成型手术。术中按照右示指末节外形于左拇趾切取踇甲皮瓣（带部分趾骨），将拇甲瓣用一枚1.0mm克氏针与右示指进行固定，吻合动静脉血管（1:2）。取旋髂浅动脉皮瓣覆盖左拇趾供区，使用多普勒彩超仪找到旋髂浅动脉，先于一侧切开皮肤找到旋髂浅动静脉后游离皮瓣，清除皮下脂肪组织，将切取的皮瓣于左足拇趾皮肤缺损处覆盖，找到足背动脉及静脉进行吻合，置负压引流术，修整后缝合皮瓣，术中测试见皮瓣血供良好。术后继续给予注射用头孢西丁1.5日2次静点以抗感染，给予盐酸罂素碱注射液1毫升日1次肌肉注射、前列地尔1毫升日1次静点以解痉治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，酮咯酸氨丁三醇2毫升日1次肌肉注射以镇痛，嘱患者戒烟，患处每日烤灯照射以防止出现血管危象。定期换药，术后14天拆线，见皮瓣成活。

诊断结果

右示指末节皮肤缺损

手外伤是临床上最为常见的一种损伤，其中手部及手指皮肤缺损是临床上比较常见的一种损伤类型，既往多采取截指或者局部转移皮瓣覆盖创面，预后导致患指短缩、外形不美观，功能受限，严重影响患者的正常工作及生活。如何恢复手指功能并能保持正常的外观是临床医生面临的一项挑战，由于显微外科手术技术不断更新，使用踇甲瓣重建手指缺损正越来越多的被临床医生采用，其具有术后外观美观，可以基本恢复正常外观及功能的优点。 该患者为右示指末节皮肤缺损（指甲完全缺失），其中示指占整个手部功能的20%左右，如果行截指手术，预后对患者手部功能会产生很大的影响，正常皮瓣覆盖外形不够美观，故行右示指末节皮肤缺损踇甲瓣再造成型手术。供区皮肤缺损采取旋髂浅皮瓣覆盖修复。术后抗感染、解痉对症治疗，定期换药，术后14拆线见皮瓣成活。