主诉

女性,62岁,退休人员
摔伤致右腕部畸形、肿痛、活动受限3小时。

现病史

该患者自诉缘于今日15时许，干活时不慎摔倒，致右腕关节畸形，肿胀，疼痛，活动受限，无昏迷、恶心、呕吐、胸闷、下肢疼痛、麻木、二便失禁等，即由家属陪同，到当地医院就诊，经门诊查体拍片，诊断为右尺桡骨远端粉碎性开放性骨折、右正中神经不除外损伤，急诊给予创口清创包扎。患者为求进一步治疗，来我院门诊，急诊检查后以右尺桡骨远端粉碎性开放性骨折、右正中神经不除外损伤收入院。受伤以来，无发热及畏寒，饮食和睡眠尚可。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.6℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/88mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率82次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，关节红肿，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：家属扶入病房，正常步态。右腕关节肿胀明显，周围皮色青紫，尺侧可见大小0.5cm不规则创口，深达骨质，右腕部成角畸形，可闻及骨擦音，触及异常活动，压痛（+），右腕关节活动因疼痛明显受限，桡动脉搏动较弱，桡侧3个手指皮肤感觉欠佳，活动尚可。

辅助检查

自带右腕X线：右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折

初步诊断

右尺桡骨远端粉碎性、开放性骨折， 右正中神经不除外损伤

诊断依据

1.摔伤致右腕部畸形、活动受限3小时余。 

2.家属扶入病房，正常步态。右腕关节肿胀明显，周围皮色青紫，尺侧可见大小0.5cm不规则创口，深达骨质，右腕部成角畸形，可闻及骨擦音，触及异常活动，压痛（+），右腕关节活动因疼痛明显受限，桡动脉搏动较弱，桡侧3个手指皮肤感觉欠佳，活动尚可。

3.自带右腕X线：右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤相鉴别，虽都有肿胀，压痛（+），活动受限。但骨折见畸形，有骨擦音及异常活动，而软组织挫伤无。且X线片，骨折见骨皮质不连续，软组织挫伤无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、凝血功能等），结合右腕部X线片可明确诊断，选择采取手术治疗。尺侧可见大小0.5cm不规则创口，深达骨质，伤口未见明显的感染，入院后给予清创处置，无菌敷料包扎。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在臂丛神经阻滞下行右尺桡骨远端粉碎性骨折切开复位、植骨内固定术，手术顺利。术后右腕部支具外固定抬高制动，给予甘露醇50 g静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入复方三维B 2支静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点。切口定期碘伏换药，间断性给予冰敷。经治疗切口愈合良好，右手部末梢血运良，皮肤感觉正常，各手指活动正常，拍片示右尺桡骨粉碎性骨折断端对位可，内固定在位，拆线后出院。出院后右腕部继续支具外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右尺桡骨远端粉碎性、开放性骨折， 右正中神经不除外损伤

尺桡骨发生双骨折一般多是由于车祸外伤、高处坠落或者摔倒时用手撑地导致的。骨折后如果没有采取有效的治疗措施，容易导致旋转障碍，影响手部的灵活程度，出现局部功能受限。 本例患者因摔伤后导致右腕关节肿胀，成角畸形畸形。右腕X线示右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折，累及关节面，不适合手法复位，因此选择行右尺桡骨远端粉碎性骨折切开复位、植骨内固定术治疗。 采取锁定钢板内固定治疗可以使骨折达到解剖复位，恢复尺桡骨的生理弧度，避免前臂活动时旋转受限，同时可以有效的防止出现骨折畸形愈合，确保关节面恢复良好，重建腕关节功能。 术后早期应注意加强功能锻炼，包括伸缩前臂肌肉、握拳向上、屈伸手指等方式。患肢不能过早的用力和负重，避免旋转、过度、过量及不适当活动，减少内钢板断裂的可能性。术后定期拍片复查骨折处的恢复情况，如果骨痂生长情况良好，一年后可取出内固定钢板。