主诉

女性,51岁,工人
车祸致右肩、左膝肿痛伴活动受限1小时余。

现病史

患者1小时前车祸致伤右肩、左膝，当即感伤处疼痛，左膝、左小腿肿胀明显，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X线片示"1、左胫骨近端粉碎性骨折（涉及胫骨平台）、左侧腓骨上段骨折；2、右锁骨中段骨折；"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.1℃，P：79次/分，R：16次/分，BP：114/79mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动体位，平车推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率79次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常， 右肩部压痛，关节活动受限，上肢感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。左膝左小腿肿胀明显，压痛，膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：

1.左胫骨近端粉碎性骨折（涉及胫骨平台）、左侧腓骨上段骨折；

2.右锁骨中段骨折。

初步诊断

左胫骨近端粉碎性骨折 , 左侧腓骨上段骨折 , 右锁骨中段骨折 ,

诊断依据

患者为中年女性，有明确的外伤病史，主诉：车祸致右肩、左膝肿痛伴活动受限1小时余。专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常， 右肩部压痛，关节活动受限，上肢感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。左膝左小腿肿胀明显，压痛，膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：X片示：

1.左胫骨近端粉碎性骨折（涉及胫骨平台）、左侧腓骨上段骨折；

2.右锁骨中段骨折。故左胫骨近端粉碎性骨折 左侧腓骨上段骨折 右锁骨中段骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），左侧跟骨牵引治疗，右肩部绷带外固定，给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，效果检查结果正常，于入院后第5天肿胀明显好转后在全麻下行左侧胫骨近端粉碎性骨折以及右侧锁骨中段切开复位内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、q12h消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原左侧胫骨近端粉碎性骨折、左侧腓骨上段骨折以及右侧锁骨中段，右、左胫骨近端粉碎性骨折以及右侧锁骨中段骨折内固定术后，现内固定器在位，位置尚可。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

左胫骨近端粉碎性骨折, 左侧腓骨上段骨折 , 右锁骨中段骨折 ,

胫骨近端、腓骨上段以及锁骨骨折是骨科常见的骨折，一般是由于较大的暴力导致的骨折，胫骨近端骨折需要根据schatzker分型来决定治疗方案，腓骨上段骨折由于靠近腓总神经，只要术前没有明显腓总神经的卡压或者损伤的症状，一般是不考虑进行手术治疗的，锁骨骨折一般需要进行内固定手术治疗，即使无明显的移位的骨折，保守治疗需要进行八字绷带进行外固定一个半月的时间，患者保守治疗期间非常的不适，一般比较难坚持。本例患者左侧胫骨近端粉碎性骨折是schatzkerVI型，需要进行手术治疗，并且需要进行内外侧的双钢板进行内固定治疗， 取左膝内侧弧形切口，于胫骨内后缘切开，显露骨折端，骨折复位后使用胫骨平台内侧锁定接骨板以及螺钉进行固定。再取左小腿上段外侧弧形切口，剥离显露胫骨外侧平台，切开外侧关节囊，悬吊半月板，顶复坍陷关节面，复位满意后，克氏针临时固定，透视见复位满意，植入同种异体骨，后使用胫骨平台外侧锁定接骨板以及螺钉进行内固定。胫骨近端内固定完成后立刻进行缝合，后加压包扎松开止血带。再进行锁骨骨折内固定治疗，取右锁骨中段切口，显露锁骨断端，见骨折移位清除断端血肿，骨折复位后予锁骨加压锁定接骨板以及螺钉进行内固定。腓骨骨折位于上段，靠近腓总神经，不需要进行手术治疗。术后一周后可以进行左侧膝关节屈曲功能锻炼以及右侧肩关节的功能锻炼。并加强左侧下肢足踝的屈曲背伸运动，预防下肢静脉血栓的形成。术后一般需要2个月后可以部分负重下床行走，过早的负重行走可能会导致内固定失败。