主诉

左肩部疼痛伴外展无力3个月。

现病史

患者于3个月前，在无明显诱因的情况下出现左肩部疼痛，外展活动受限，自行外用膏药外敷，症状无缓解，今来我院就诊，门诊摄磁共振示：冈上肌完全断裂，断端回缩。门诊以肩袖损伤为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况尚可，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，育有2子1女，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。慢性面容，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左肩部未见明显肿胀，左肱骨大结节位置压痛阳性，左肩关节外展无力，落臂征阳性。

辅助检查

磁共振示：左冈上肌完全断裂，断端回缩。

初步诊断

左侧肩袖损伤（左冈上肌完全断裂）Neer III期

诊断依据

1.病史：左肩部疼痛伴外展无力3个月。

2.查体：左肩部未见明显肿胀，左肱骨大结节位置压痛阳性，左肩关节外展无力，落臂征阳性。 

3.影像学检查：磁共振示：左冈上肌完全断裂，断端回缩。

鉴别诊断

1.肩部骨折：影像学检查可以发现骨折征像，查体可见骨折专有体征，例如骨擦感、局部肿胀畸形。该患无上述症状故可排除。 

2.肩关节周围炎：查体肩关节周围压痛阳性，主动被动活动均受限。该患肩关节主动活动受限，被动活动正常，根据磁共振显示故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查无明显异常，根据查体及磁共振检查手术指征明确，于入院第3天全身麻醉肩关节镜下行左肩袖完全撕裂松解、双排铆钉缝合手术治疗，术后肩肘固定带固定4周，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，4周后拆除外固定行肩肘关节功能锻炼。

诊断结果

左侧肩袖损伤（左冈上肌完全断裂）Neer III期

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。包含肌肉部分、韧带部分、骨性部分。肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合。 该患根据查体及影像学检查所示为左冈上肌完全撕裂，断端回缩，手术指征明确，术中清理松解断端，选择双排铆钉缝合修补。术后肩肘固定带固定4周，4周后指导其行肩关节功能锻炼。